Реклама
Реклама
Реклама

SPRINT. Результаты

На проходившей 7-11 ноября 2015г. в г.Орландо (Флорида) ежегодной научной сессии Американской кардиологической ассоциации (AHA) были представлены результаты «Исследования вмешательства в отношении систолического артериального давления» (Systolic Blood Pressure Intervention Trial, SPRINT), которые были одновременно опубликованы в журнале New England Journal of Medicine. После обнародованного в сентябре сообщения о преждевременной остановке этого исследования его публикация стала очень ожидаемым событием. Было показано, что у пациентов с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний при снижении систолического артериального давления (САД) до уровня менее 120 мм рт. ст. можно достичь достоверно более низкой частоты сердечно-сосудистых событий и общей смертности, чем при использовании стандартного и фигурирующего в клинических рекомендациях целевого уровня менее 140 мм рт. ст.


Исследование SPRINT было проведено при финансовой поддержке Национального института здоровья США (NIH) и включало в себя более 9000 пациентов из США, которые имели артериальную гипертонию, но не имели сахарного диабета. Было показано, что при целевом уровне САД менее 120 мм рт. ст. произошло снижение на 25% относительного риска комбинированной первичной конечной точки (острый ИМ, ОКС, инсульт, острая декоменсация сердечной недостаточности и смерть от сердечно-сосудистых заболеваний) по сравнению с группой обычного лечения. Кроме того, в группе с более низким целевым уровнем наблюдалось 27% снижение общей смертности и на 43% боле низкий риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Тем не менее, в этой группе отмечалась более высокая частота нежелательных явлений, таких как гипотензия, обмороки, острое повреждение почек или почечная недостаточность. Авторы исследования делают вывод о том, что решение вопроса о переносимости этих побочных эффектов должно быть оставлено на усмотрение лечащего врача, а в сопровождающей публикацию редакционной статье говорится, что зарегистрированная частота нежелательных явлений, скорее всего, не будет перевешивать получаемые общие преимущества, и что имеющиеся на данный момент клинические рекомендации требуют пересмотра.

Следует напомнить, что последние рекомендации Восьмого объединенного национального комитета (JNC8) действительно предполагают достаточно либеральный целевой уровень 150/90 мм рт. ст. у лиц в возрасте 60 лет и старше, а у более молодых пациентов, согласно этому документу, следует стремиться к целевому уровню ниже 140/90 мм рт. ст.


В обсуждаемом исследовании стояла цель оценить наиболее адекватный целевой уровень для САД с точки зрения снижения заболеваемости и смертности. Участники исследования SPRINT включались в период с ноября 2010г. по март 2013г. в 102 клинических центрах. Всем участникам было не менее 50 лет, и у всех них исходный уровень САД составлял от 130 до 180 мм рт. ст. и имелся повышенный риск кардиоваскулярных осложнений. 28% участников были старше 75 лет, 35% были женщинами. В этом открытом и основанном на целевых уровнях исследовании выбор конкретных антигипертензивных препаратов был оставлен на усмотрение врачей и пациентов.

Примерно половина участников была рандомизирована в группу с целевым уровнем САД менее 120 мм рт. ст. (интенсивное лечение); в среднем они получали по три антигипертензивных препарата. У второй половины целевой уровень составлял менее 140 мм рт. ст. (стандартное лечение), что обычно достигалось двумя препаратами.

Всем пациентам исходно и затем с 3-месячными интервалами выполнялись клинические и лабораторные обследования. Также в ходе структурированного интервью собирались данные о тех результатах, которые описываются пациентами.

Завершение исследования SPRINT планировалось через 5 лет в 2016 году, однако, как уже говорилось, исследование было остановлено раньше, чем ожидалось, в августе 2015 г. из-за обнаруженного достоверного снижения комбинированной первичной конечной точки, а также поскольку вторичные конечные точки также вышли за заданные для мониторинга границы в двух последовательных временных точках. В результате медиана длительности наблюдения составила лишь 3,26 лет. Вскоре вышел соответствующий пресс-релиз Национального института сердца, легких и крови, имевший целью, в том числе, донесение корректной информации до участников исследования и их лечащих врачей, поскольку, учитывая масштаб исследования и тот факт, что его прекращение стало для всех полной неожиданностью, ожидались технические проблемы со своевременным информированием. 

Через один год в группе интенсивного лечения был достигнут средний уровень САД 121,4 мм рт. ст., а на фоне стандартного лечения – 136,2 мм рт. ст. В дальнейшем средние уровни САД составляли в двух группах 121,5 мм рт. ст. и 134,6 мм рт. ст., соответственно.

К концу исследования в группе интенсивного лечения была достоверно ниже комбинированная частота событий (1,65% в год), чем в группе стандартного лечения (2,19% в год; отношение рисков [ОР] 0,75, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,64–0,89; P<0,001), это же можно было сказать об общей смертности (соответственно, 155 и 210 смертей; ОР 0,73, 95% ДИ 0,60–0,90; P=0,003) и смертности от ССЗ (37 и 65 смертей; ОР 0,57, 95% ДИ 0,38–0,85; P=0,005).

Между группами не было достоверных различий по частоте показателя «любые серьезные нежелательные явления» (38,3% и 37,1% в группе интенсивного и обычного лечения, соответственно). Тем не менее, гипотензия наблюдалась у 2,4% участников группы интенсивного лечения и у 1,4% пациентов при стандартном лечении (P=0,001), обмороки отмечались, соответственно, у 2,3% и 1,7% пациентов (P=0,05), электролитные нарушения – у 3,1% и 2,3% участников (P=0,02), и, соответственно, у 4,1% и 2,5% пациентов наблюдалось острое повреждение почек или почечная недостаточность (P<0,001). Таким образом, комбинация всех связанных с лечением нежелательных явлений была зарегистрирована у, соответственно, 4.7% и 2,5% участников (P<0,001).

Между группами не было достоверных различий по частоте падений с получением травм и брадикардии. Кроме того, ортостатическая гипотензия, напротив, реже встречалась в группе с более низким целевым уровнем (соответственно, у 16,6% и 18,3%, P=0,01).

Авторы работы обращают внимание на то, что частота остальных нежелательных явлений повысилась при выборе более низкого целевого уровня всего на 1-2%, а также говорят о том, что пациенты в возрасте старше 75 лет переносили более интенсивно лечение не хуже, чем более молодые. 


Данное исследование широко обсуждается. С момента публикации основных результатов вышла еще одна редакционная колонка в журнале Hypertension и еще одна публикация в Journal of the American College of Cardiology. Основной темой для обсуждения стал вопрос о том, насколько эти данные должны изменить существующие в настоящее время клинические рекомендации. Приводятся аргументы, что, хотя и было показано, что целевой уровень САД менее 120 мм рт. ст. адекватен для пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, достижение этого уровня САД потребовало значительных усилий, в том числе исходного применения комбинированной терапии и более частых визитов к врачу. При этом практически половина группы интенсивного лечения не смогла достичь этой более низкой цели, так что вполне вероятно, что в условиях реальной практики это будет еще сложнее. Также выражаются опасения касательно популяции пациентов с сахарным диабетом, которые не включались в исследование и представляют собой своего рода «черную дыру», которая ограничивает обобщаемость результатов исследования. Ожидается и сопротивление пациентов, для которых переход на более низкий целевой уровень будет означать присоединение еще одного препарата. Высказывается и мнение о том, что популяция исследования SPRINT исходно имела не очень высокую степень повышения САД, и вполне вероятно, что у лиц с более высокими исходными уровнями может быть разумен индивидуализированный подход к выбору целевого уровня. Также комментаторы обращали внимание на то, что, как это ни удивительно, более интенсивный контроль АД не обеспечил снижения частоты инсультов.

Согласно данным, которые были представлены в статье в Journal of the American College of Cardiology, исходя из данных Национального исследования состояния здоровья и питания населения (NHANES) за 2007–2012гг., критериям включения в исследование SPRINT соответствуют примерно 16,8 миллионов взрослых американцев (7,6%) и 8,2 миллиона (16,7%) уже получающих лечение гипертоников. В старших возрастных группах, у мужчин и у европеоидов, не являющихся выходцами из стран Латинской Америки, эти проценты могут быть еще выше 

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 19.11.2015 ПРОСМОТРЕЛИ: 2839
Реклама
Реклама
Реклама