Реклама
Реклама
Реклама

Клопидогрел. Влияние на частоту мигрени после закрытия ДМПП

Три месяца терапии клопидогрелом в комбинации с аспирином ассоциировались с более низкой частотой мигрени у пациентов, которым было выполнено катетерное закрытие дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП). К таким выводам пришли авторы канадского исследования «Клопидогрел для профилактики новых случаев мигренозных головных болей после транскатетерного закрытия дефектов межпредсердной перегородки» (Clopidogrel For the Prevention of New Onset Migraine Headache Following Transcatheter Closure of Atrial Septal Defects, CANOA). Данное исследование было представлено на проходившей 7-11 ноября 2015г. в г.Орландо ежегодной научной сессии Американской кардиологической ассоциации (AHA) и одновременно опубликовано онлайн в журнале Journal of the American Medical Association.


Мигрень является хорошо известным осложнением закрытия ДМПП. Ранее уже были опубликованы результаты когортных исследований, которые позволяли предположить полезность клопидогрела в этой ситуации, однако только исследование CANOA впервые дало недвусмысленную информацию. На данный момент некоторые клинические центры уже практикуют рутинное добавление клопидогрела к аспирину на 3-6 месяцев, в то время как в других после закрытия ДМПП продолжает назначаться только аспирин.

В данное исследование включались пациенты без предшествующего диагноза мигрени, которым планировалось закрытие ДМПП. В общей сложности был рандомизирован 171 пациент (средний возраст 49 лет); они были случайным образом распределены на группы двойной антиагрегантной терапии или комбинации аспирина и плацебо, которые пациенты должны были получать в течение 3 месяцев после катетерного закрытия ДМПП.

Первичной конечной точкой эффективности было число дней с мигренозными головными болями за месяц в течение 3 месяцев после закрытия ДМПП. Их количество сократилось в группе клопидогрела до 0,4 по сравнению 1,4 дня в группе плацебо (P=0,04). В группе клопидогрела после закрытия ДМПП также отмечалась меньшая частота приступов мигрени: 9,5% по сравнению с 21,8% на фоне плацебо (P=0,03). Кроме того, при анализе тех пациентов, у которых все же была мигрень, участники из группы клопидогрела отмечали менее тяжелые приступы, чем получавшие только аспирин. Ни у одного из пациентов на клопидогреле мигренозный приступ нельзя было охарактеризовать как приводящий к умеренной или тяжелой степени нетрудоспособности, в то время как в группе плацебо таких участников было 37% (P=0,046).


Между группами не было достоверных различий с точки зрения числа пациентов с хотя бы одним нежелательным явлением – таких участников было 16,7% в группе клопидогрела и 21,8% в группе плацебо (P=0,44).

В настоящее время продолжается наблюдение за участниками исследования до 1 года. Как сообщили авторы публикации, они хотят узнать, будет ли достаточно трехмесячной продолжительности лечения. Исходя из более ранних литературных данных, мигрени, которые представляются прямым последствием проведенной процедуры, со временем стихают сами. В принципе, за три месяца можно ожидать полного завершения эндотелизации имплантированного устройства, и через 5-6 месяцев мигрени встречаются достаточно редко, однако авторы хотят выяснить, у каких пациентов мигрени сохраняются, а у кого – исчезают. 

Авторы отмечают, что точный механизм, за счет которого клопидогрел работает у этой категории пациентов, на данный момент неизвестен. Исходя из эффективности антиагрегантов, можно предположить, что у этих пациентов в основе мигрени лежат какие-то протромботические механизмы, однако клопидогрел обладает также противовоспалительным и вазопротективным действием. Имеется ряд исследований, которые показали повышение агрегации тромбоцитов у пациентов с мигренью или во время эпизодов мигренозных головных болей; также широко известно наличие ассоциации между мигренью и инсультом. Тем не менее, два рандомизированных исследования с антитромботическими препаратами (в одном случае использовался клопидогрел, в другом варфарин) оказались отрицательными. В то же время, применительно к операции закрытия ДМПП можно предположить, что устройство для катетерного закрытия дефекта создает протромбогенную ситуацию.


В рамках обсуждения данной работы было высказано мнение о том, что мигрень после закрытия ДМПП, скорее всего, имеет многофакторное происхождение, в котором может играть определенную роль не только образование микротромбов на обращенной в сторону левого предсердия поверхности устройства с высвобождением серотонина и возможной эмболизацией, но и растяжение предсердия, которое приводит к высвобождению вазоактивных веществ, выделение из устройства никеля, а также изменения внутриглазной гемодинамики. Поэтому выглядит достаточно логичным, что двойная антиагрегантная терапия, хотя и значимо снижает число эпизодов мигрени, не убирает их полностью.

Также обсуждался вопрос о применимости полученных результатов к аналогичным вмешательствам у детей. Несмотря на то, что в исследовании участвовали только взрослые пациенты, вполне вероятно, что многие центры перейдут на рутинное назначение клопидогрела и в педиатрической популяции, поскольку у детей при закрытии ДМПП используются такие же устройства и возникают те же проблемы, что и у взрослых.

Данное исследование имеет также определенный интерес в контексте продолжающейся дискуссии об ассоциации между наличием открытого овального окна (ООО) и мигренью. Проведенные на данный момент исследования закрытия ООО дали или пограничные, или негативные результаты в отношении первичной конечной точки, но некоторый выигрыш по отдельным вторичным конечным точкам. По мнению авторов исследования CANOA, несмотря на то, что между хронической мигренью у пациента с наличием шунта между предсердиями и остро возникшей мигренью после закрытия ДМПП, скорее всего, существуют значительные патогенетические различия, при планировании каких-либо новых исследований в этой области или анализе старых следует учитывать полученные ими результаты. Кроме того, они сообщили, что включили пациентов, у которых уже были мигрени перед закрытием ДМПП, в отдельный регистр в рамках своего проекта.

В настоящее время продолжается ряд исследований, в которых проверяется гипотеза о том, что по ответу пациента с хронической мигренью на клопидогрел или прасугрел можно предсказать его ответ на закрытие ООО.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 24.11.2015 ПРОСМОТРЕЛИ: 1522
Реклама
Реклама
Реклама