Реклама
Реклама
Реклама

Ишемическая митральная регургитация. Протезирование клапана против его пластики

Двухлетние результаты спонсированного Национальным институтом здоровья (NIH) исследования «Сеть клинических исследований в кардиохирургии» (Cardiac Surgery Clinical Research Network, CTSN) позволяют предположить, что при тяжелой ишемической митральной регургитации (МР) результаты протезирования или пластики митрального клапана примерно одинаковы с точки зрения обратного развития ремоделирования левого желудочка и выживаемости пациентов, однако замена клапана обеспечивает более долговременную коррекцию МР. Эти данные были представлены на проходившей 7-11 ноября 2015г. в г.Орландо ежегодной научной сессии Американской кардиологической ассоциации (AHA) и одновременно опубликованы 9 ноября 2015г. в журнале New England Journal of Medicine. 1-летние результаты этого исследования были представлены раньше – на научной сессии AHA 2013г.


В данном исследовании участвовал в общей сложности 251 пациент, при рандомизации они были разделены на группы пластики митрального клапана или протезирования митрального клапана с сохранением хорд. Через 2 года оказалось, что между группами не было достоверных различий среднего значения индекса конечного систолического объема левого желудочка. Также ни в одной из групп не было показано преимуществ с точки зрения выживаемости. За 2 года смертность составила 19,0% в группе пластики клапана и 23,2% после протезирования, различие не было статистически достоверным (отношение рисков 0,79; 95% доверительный интервал 0,46–1,35).

Тем не менее, после пластики клапана наблюдалась достоверно более высокая частота рецидивов: через 2 года умеренная или тяжелая степень МР была выявлена у 59% пациентов из группы пластики и всего у 3,8% пациентов с клапанными протезами (P<0,001). Как отметили авторы работы, их поразила частота рецидивов МР после пластики, однако следует оговориться, что в большинстве таких случаев МР все таки имела умеренную, а не тяжелую степень.

Это различие в частоте МР на отдаленном этапе привело к достоверно более высокому риску сердечной недостаточности у тех пациентов, у которых была выбрана пластика клапана: через 2 года ее частота составила 24,0% после пластики и 15,2% после замены клапана, P=0,05. Также в результате после протезирования клапана оказалась достоверно ниже частота повторных госпитализаций из-за сердечно-сосудистых причин (32,2% против 48,3% после пластики клапана, P=0,01). В основном речь шла о повышении частоты госпитализаций в связи с декомпенсацией сердечной недостаточности, а также для имплантации устройств, которые используются при лечении пациентов с выраженной сердечной недостаточностью, например, имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов или бивентрикулярных электрокардиостимуляторов. Различий по общей частоте любых госпитализаций между группами, тем не менее, не было.


Таким образом, двухлетние результаты наблюдения в рамках исследования CTSN позволили выявить различия, которые еще не были очевидны через год. 

Комментируя полученные данные, авторы отметили, что в данное время очень многие врачи отдают предпочтение пластике клапана, считая, что, поскольку в этом случае полностью сохраняется весь подклапанный аппарат, это вмешательство должно ассоциироваться с более низким числом осложнений и смертностью. Рецидивирование МР является известной проблемой, однако ее последствия стали очевидны лишь сейчас. Протезирование клапана, конечно же, сопряжено с более высокими показателями числа осложнений и смертностью в периоперативном периоде, однако, как выяснилось, дает более долговечные результаты. По мнению авторов, поскольку два варианта операции не имели преимуществ друг перед другом с точки зрения индекса конечного систолического объема левого желудочка и смертности, преимущество протезирования клапана в виде более устойчивой коррекции МР дает основание считать замену клапана вмешательством первого выбора у большинства пациентов, особенно при наличии аневризмы или дискинезии базальных отделов. Авторы делают оговорку, что собираются продолжать наблюдение за участниками проекта, поскольку наличие клапанного протеза может ассоциироваться с тромбоэмболическими осложнениями, риском инфекционного эндокардита, дегенерации клапана с необходимостью повторного вмешательства в случае биопротеза, и необходимо оценить различия между группами с учетом долгосрочного риска этих осложнений.

В ходе обсуждения этих результатов подчеркивалось значение опыта кардиохирурга. С одной стороны, эти данные должны обнадеживать более молодых и менее опытных специалистов, которые могут спокойно делать замену клапана вместо его починки и быть уверенными в результатах. С другой стороны, по-видимому, пластику клапана следует выполнять только очень опытным хирургам.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 23.11.2015 ПРОСМОТРЕЛИ: 2210
Реклама
Реклама
Реклама