Реклама
Реклама
Реклама

Желудочно-кишечные кровотечения у пациентов с фибрилляцией предсердий: возобновление антикоагулянтной терапии

В крупном, длившемся 16 лет когортном исследовании с участием пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), которые перенесли желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) на фоне антикоагулянтной терапии, было показано, что возобновление оральной антикоагуляции в режиме монотерапии ассоциируется с лучшими показателями 2-летней выживаемости и отсутствия инсультов по сравнению с отказом от возобновления лечения, несмотря на повышенный риск кровотечений. Эта работа, которую провела группа исследователей из клиники Копенгагенского университета, была опубликована онлайн 16 ноября 2015г. в журнале BMJ.


Антикоагулянтная терапия сопряжена с повышенным риском кровотечений, особенно, желудочно-кишечных кровотечений, и по статистике ЖКК развиваются у 5-15% пациентов с ФП, которые получают длительную антикоагулянтную терапию с целью снижения риска инсульта. При этом на данный момент неизвестно, имеет ли смысл возобновлять лечение у пациентов, которые перенесли ЖКК на фоне антикоагулянтной терапии.

С целью определения рисков общей смертности, тромбоэмболий (учитывались случаи ишемического инсульта, транзиторные ишемические атаки и системные тромбоэмболии), больших кровотечений и повторных ЖКК, которые ассоциируются с возобновлением антитромботической терапии после ЖКК у пациентов с ФП, исследователи проанализировали информацию по госпитализациям, назначению лекарственных препаратов и смертности в датских национальных базах данных. Данная работа была поддержана исследовательским грантом компании Boehringer Ingelheim). Всего были идентифицированы 4602 пациента в возрасте от 30 до 100 лет, имевших ФП и выписанных из стационара после ЖКК, которое развилось на фоне приема ими антикоагулянтных препаратов, за период с 1996 по 2012гг. Средний возраст этих пациентов составил 78 лет.

Через 2 года после выписки из стационара оказалось, что 39,9% пациентов умерли, 12,0% перенесли тромбоэмболии, у 17,7% были большие кровотечения, а у 12,1% – повторные ЖКК. В общей сложности 3409 пациентов остались в живых в течение 90 дней после выписки из стационара и обошлись без вышеперечисленных осложнений. Они были включены в анализ возобновления антитромботической терапии. 


Из этих 3409 пациентов 924 (27,1%) не стали возобновлять противотромботическую терапию ни в каких вариантах. Из тех пациентов, которые возобновили прием антикоагулянтов, 725 пациентов (21,3%) возобновили прием одного-единственного орального антикоагулянта (10 пациентов начали прием дабигатрана [Прадакса, производитель Boehringer Ingelheim], один пациент начал прием ривароксабана [Ксарелто, производитель Bayer/Janssen Pharmaceuticals], а остальные пациенты начали принимать варфарин). Еще 1314 пациента возобновили лечение антиагрегантами, чаще всего, аспирином (1212 пациента; 35,5%) или антагонистами рецепторов аденозин дифосфата (АДФ), то есть, препаратами клопидогрел, прасугрел или тикагрелор (102 пациента; 3,0%). Еще 384 пациента возобновили одновременный прием орального антикоагулянта с аспирином (10,7%, n=363), или орального антикоагулянта с антагонистом рецепторов АДФ (0,6%, n=21) или аспирина с антагонистом рецепторов АДФ (1,5%, n=51).

Возобновление монотерапии оральным антикоагулянтом ассоциировалось с наиболее низкой частотой общей смертности и тромбоэмболий, но у этих пациентов также был достоверно выше риск больших кровотечений.

Риск осложнений в течение 2 лет для возобновления монотерапии по сравнению с отказом от возобновления лечения

Конечная точка

Оральный антикоагулянт, относительный риск (95% доверительный интервал)

Антиагрегант, относительный риск (95% доверительный интервал)

Общая смертность

0,39 (0,34–0,46)

0,76 (0,68–0,86)

Тромбоэмболии

0,41 (0,32–0,54)

0,76 (0,61–0,95)

Большие кровотечения

1,37 (1,06–1,77)

1,25 (0,96–1,62)

Повторные ЖКК

1,22 (0,84–1,77)

1,19 (0,82–1,74)


Риск осложнений в течение 2 лет для возобновления двойной терапии по сравнению с отказом от возобновления лечения

Конечная точка

Оральный антикоагулянт + антиагрегант, относительный риск (95% доверительный интервал)

Аспирин + клопидогрел, прасугрел или тикагрелор, относительный риск (95% доверительный интервал

Общая смертность

0,41 (0,32–0,52)

0,88 (0,57–1,36)

Тромбоэмболии

0,54 (0,36–0,82)

0,79 (0,79–1,84)

Большие кровотечения

1,44 (1,00–2,08)

1,36 (0,54–3,43)

Повторные ЖКК

1,34 (0,79–2,28)

0,58 (0,08–4,30)


Итак, результаты исследования показали, что, независимо от варианта антитромботической терапии, который проводился до ЖКК, возобновление лечения в виде монотерапии оральными антикоагулянтами или переход на такую монотерапию в целом ассоциировались с наиболее низкими рисками инсульта и общей смертности и были относительно безопасны по сравнению с возобновлением лечения по другим схемам или отказом от возобновления антикоагулянтной терапии.

Следует оговориться, что, хотя с тех пор, как в 2011г. в Дании появился на рынке первый новый оральный антикоагулянт (дабигатран), частота применения препаратов этой группы существенно повысилась, в обсуждаемой работе было недостаточно пациентов на новых антикоагулянтах, чтобы сделать по ним какие-то отдельные выводы.


Кроме того, надо иметь в виду, что дизайн исследования не исключал возможности искажений, связанных с отбором пациентов: могло оказаться так, что оральные антикоагулянты после ЖКК получали наиболее здоровые пациенты, имевшие наименьшее число сопутствующих заболеваний или перенесшие наиболее легкие кровотечения.

Авторы подчеркивают, что речь идет об обсервационном исследовании, при котором нельзя говорить о причине и следствии, и необходима дальнейшая научная работа в этой области. Комментаторы данной работы согласны с тем, что пока что полученные результаты следует интерпретировать с осторожностью, однако они согласуются с данными других подобных исследований, так что вполне возможно, что возобновление оральной антикоагуляции (в Дании принято делать это в течение месяца) приносит пациентам пользу даже после перенесенного ЖКК, за счет предотвращения повторных тромбоэмболий. Для проверки данной гипотезы необходимо проведение рандомизированного клинического исследования, в котором можно получить более надежную информацию, на которую можно будет опираться в клинической практике.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 11.01.2016 ПРОСМОТРЕЛИ: 1224
Реклама
Реклама
Реклама