Реклама
Реклама
Реклама

Сочетание варфарина с препаратами сульфонилмочевины. Влияние на риск тяжелой гипогликемии

Одновременное применение варфарина и противодиабетических препаратов глипизида (Минидиаб) и глимепирида (Амарил), по-видимому, может приводить к драматическому повышению риска тяжелой гипогликемии у пациентов из старших возрастных групп. Эти результаты были получены при ретроспективном анализе базы данных по взрослым пациентам в возрасте 65 лет и старше, которые получали медицинскую помощь по программе Medicare. Анализ был выполнен группой исследователей из Университета Южной Калифорнии (Лос-Анжелес) и опубликован 7 декабря 2015г. в журнале BMJ.
Полученные данные позволяют предположить наличие значительной положительной ассоциации между одновременным назначением варфарина и глипизида или глимепирида и частотой обращений в отделения неотложной помощи и госпитализаций в связи с гипогликемией, а также в связи с переломами вследствие падений. Особенно это характерно для ситуации, когда уже получающие препараты сульфонилмочевины начинают прием варфарина.

Разумеется, такая ассоциация может объясняться тем, что одни и те же характеристики пациентов могут коррелировать и с назначением варфарина, и с риском гипогликемии, однако авторы работы полагают, что в данной ситуации речь идет о реальной возможности клинически значимого лекарственного взаимодействия между этими препаратами. При этом многие не знают об этом потенциальном взаимодействии, и обычно медицинские работники не воспринимают ситуацию начала антикоагуляции варфарином у получающего сульфаниламиды пациента как повод для настороженности. При этом тщательный мониторинг и обучение принципиально важны для тех пациентов, которым требуются оба препарата, и позволяют им избежать потенциальных неприятностей. В этот момент надо провести повторную оценку индивидуального риска гипогликемии, рассказать пациенту о том, как предотвращать гипогликемии и быть к ним готовым, обсудить необходимость регулярного питания и снизить дозу препарата сульфонилмочевины при наличии гипогликемий.

Как уже говорилось выше, популяция исследования была сформирована на основе случайной выборки из более чем 12 миллионов пациентов в программе Medicare, которым в период с 2006 по 2011гг. было 65 лет и более. Из этих пациентов 465 918 человек имели сахарный диабет 2 типа, и не менее чем один раз получили по назначению врача глипизид или глимепирид. Из них 71 533 человек (15,4%) также в какой-то момент времени в течение исследования получили по рецепту варфарин.

Первичной конечной точкой было лечение в отделении неотложной помощи или госпитализация по поводу гипогликемии в заданном календарном квартале ("человеко-квартале"). Одновременное применение варфарина и глипизида или глимепирида происходило во время 9,6% всех человеко-кварталов.

В целом, обращения за неотложной помощью и госпитализации имели место в 0,018% всех человеко-кварталов, когда в дополнение к препаратам сульфoнилмочевины назначался варфарин, и всего в 0,009% всех человеко-кварталов, когда варфарин не применялся.
После учета факторов пола, возраста, расово-этнической принадлежности и 14 хронических сопутствующих заболеваний оказалось, что обращения в отделения неотложной помощи и госпитализации были все же достоверно более вероятны во время тех кварталов, когда пациенты принимали оба препарата: отношение шансов (ОШ) 1,22. При раздельном анализе госпитализаций и обращений за неотложной помощью оказалось, что частота первых также была достоверно повышена (ОШ, 1,45), а в отношении посещений отделений неотложной помощи имелась лишь недостоверная тенденция (ОШ, 1,17).

Ассоциация была сильнее выражена во время тех кварталов, когда пациент впервые начинал прием варфарина, по сравнению с последующим применением: отношение шансов 2,47 и 0,88, соответственно (P < 0,01 для различия).

Аналогичных ассоциаций для одновременного применения варфарина и других противодиабетических препаратов, включая тиазолидиндионы и инсулин, обнаружено не было. Также не было выявлено никаких аналогичных закономерностей при совместном применении глипизида или глимепирида со статинами. Эти дополнительные анализы заставляют предположить, что обнаруженная ассоциация между совместным назначением варфарина и глипизида/глимепирида и риском гипогликемии скорее отражает реальное межлекарственное взаимодействие, чем какие-то неучтенные характеристики пациентов, которые коррелируют и с необходимостью лечения варфарином, и с риском гипогликемий.
Одновременное применение варфарина и двух препаратов сульфонилмочевины также ассоциировалось с повышенным риском обращений за неотложной помощью и госпитализаций в связи с переломами, которые наступили вследствие падений (корректированное ОШ 1,47), а также в связи с нарушениями сознания /ментального статуса (ОШ, 1,22). Это возможное последствие является особенно важным для пожилых пациентов, которые и так относятся к группе риска падений из-за связанной со старением потери тощей массы тела.

Механизм вероятного взаимодействия между этими препаратами не очень ясен. Одна гипотеза заключается в том, что варфарин может вытеснять препараты сульфонилмочевины из связи с белками плазмы и, таким образом, увеличивает их концентрацию в плазме, однако имеющиеся данные ставят под сомнение реальную значимость этого явления. Другая гипотеза связана с возможной конкуренцией на уровне метаболического пути CYP2C9 в печени, с участием которого происходит метаболическая трансформация обоих препаратов. Тем не менее, экспериментальных доказательств того, что это именно так, пока не существует.

Следует иметь в виду, что полученные в этой работе цифры, скорее всего, занижают реальную частоту гипогликемий, поскольку большинство людей все же справляются с гипогликемией самостоятельно, без обращения за неотложной помощью и госпитализации.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 30.10.2016 ПРОСМОТРЕЛИ: 1505
Реклама
Реклама
Реклама