Реклама
Реклама
Реклама

Острый инфаркт миокарда у женщин: позиция AHA

Американская кардиологическая ассоциация (AHA) выпустила первое в своей истории отдельное научное заявление по инфаркту миокарда (ИМ) у женщин. Документ был опубликован онлайн 25 января 2015г. в журнале Circulation. В заявлении подчеркивается, что причины, лежащие в основе заболевания и его симптомы нередко имеют значительные гендерные различия, что приводит к пропущенным диагнозам и недостаточному лечению. Сердечно-сосудистые заболевания названы в документе «убийцей равных возможностей», при этом приводятся данные о том, что коронарная ангиография проводится у женщин значительно реже, чем у мужчин, что бывает связано, главным образом, с недооценкой имеющегося у них риска, при том, что показатели смертности у женщин существенно выше, чем у мужчин, во всех возрастных группах.


По мнению экспертов AHA, все общество – пациенты, медицинские работники и не только – должны изменить свои стереотипы мышления. У многих врачей при мысли об острых коронарных синдромах в мозгу возникает растиражированная во многих кинофильмах сцена с участием мужчины средних лет или старше, который хватается за грудь и падает. Они совершенно не думают о других возможных сценариях, например, о молодой женщине, которая жалуется на дискомфорт в груди или, возможно, одышку. Тем не менее, поскольку речь идет о потенциально летальном диагнозе, медицинским работникам следует учиться держать в голове мысль о возможном инфаркте миокарда у женщины с самого начала диагностического поиска. Это сильно увеличит вероятность назначения необходимого лечения. 

В документе приводится довольно неприятная статистика. Несмотря на то, что по мере роста осведомленности общества о болезнях сердца в Соединенных Штатах удалось добиться достаточно впечатляющего снижения сердечно-сосудистой смертности, на данный момент у женщин складывается далеко не такая радужная ситуация, как у мужчин. Ежегодно ишемическая болезнь сердца (ИБС) развивается у 6,6 миллионов американских женщин, но тем не менее, в этой группе населения заболевание остается недостаточно изученным, недостаточно диагностируемым, и лечат его также недостаточно. Ежегодно от ИМ в США умирает более 53 000 женщин, и приблизительно 262 000 попадают в больницы в связи с ИМ и/или нестабильной стенокардией. Кроме того, следует иметь в вид, что 26% женщин умирает в течение одного года после первого ИМ, а в течение первых 5 лет – 47% (соответствующие цифры у мужчин составляют 19% и 36%).


В ходе работы над данным заявлением эксперты AHA провели всесторонний анализ доступной на данный момент информации, в том числе, о клинической картине, патофизиологии, лечении и исходах ИМ у женщин. Согласно полученным данным, заболевшие ИМ женщины имеют значительно большую вероятность наличия сахарного диабета, сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, депрессии и нарушения функции почек по сравнению с мужчинами. Кроме того, у женщин более часто развиваются ИМ без подъема сегмента ST (ИМБПST) или спазмы коронарных артерий. Также у женщин чаще встречаются геморрагические осложнения, для них характерна большая длительность госпитализации и более высокая внутрибольничная летальность после коронарной реваскуляризации.

Средний возраст развития первого острого ИМ составляет у женщин 71,8 лет, а у мужчин – 65 лет. Тем не менее, ежегодно в США госпитализируются в связи с острым ИМ более 30 000 женщин в возрасте младше 55 лет. При этом, хотя в 1980-ых, 1990-ых и начале 2000-ых годов ежегодные показатели смертности от ИБС у женщин всех возрастных групп неуклонно снижались, в дальнейшем в возрастной группе от 35 до 54 лет это снижение прекратилось, а в период с 2000 по 2002гг. смертность в этой группе даже возросла на 1,5%.

Далее, в документе сказано, что, хотя в целом, согласно статистике, в отделениях неотложной помощи во всей стране научились неплохо ставить диагноз пациентам с болями в грудной клетке, у женщин, особенно, у женщин моложе 50 лет, качество диагностики существенно хуже, и это бывает связано, главным образом, с предубеждением у медицинских работников, которые не считают сердечный приступ вероятным сценарием у этих пациенток.

Механизмы сердечно-сосудистого риска у молодых женщин остаются неясными. У более старших женщин предполагается, что на риск ИБС может оказывать влияние прогрессирующая дисфункция эндотелия и отложение липидов в сосудистой стенке, развивающиеся в результате снижения уровня эстрогенов при менопаузе. Тем не менее, все исследования, изучавшие терапию экзогенными эстрогенами с целью первичной профилактики ИБС, дали убедительный отрицательный результат.

Следующей проблемой, которой касаются авторы заявления, являются гендерные различия симптоматики. Несмотря на то, что боль или дискомфорт в груди является типичным симптомом ИМ и у мужчин, и у женщин, у женщин более часто встречаются атипичные симптомы, к которым относятся тошнота и рвота, боли в верхней части спины, шее, челюсти, нехватка воздуха, необычная утомляемость и тревожность. Кроме того, следует иметь в виду, что у женщин прогностическая ценность болей в плече или руке в отношении наличия острого коронарного синдрома в два раза выше, чем у мужчин. Иными словами, далеко не все ИМ выглядят как тот привычный голливудский сердечный приступ. Более того, и среди мужчин, и среди женщин бывает довольно много пациентов, которые на вопрос о начале болей отвечают, что у них нет никаких болей, и описывают вместо этого ощущение стянутости, сдавления или сжимания. Хотя такое возможно у обоих полов, такая ситуация более характерна для женщин, в особенности, для более старших женщин и пациенток с диабетом.


Женщины отличаются от мужчин и по ряду характеристик вызвавшей ИМ бляшки. По данным крупного международного исследования у мужчин были вызваны разрывом бляшки 76% всех фатальных ИМ, а у женщин – лишь 55%. С другой стороны, по данным аутопсийных исследований для женщин более характерны эрозии бляшки. Исследователи обращают внимание, что у женщин заболевание чаще манифестирует при менее тяжелых стенозах коронарных артерий, чем у мужчин, что приводит к диагностическим ошибкам и отсутствию назначения эффективного лечения.

При этом следует иметь в виду, что медикаментозное лечение остается примерно одинаковым независимо от причины ИМ и тяжести анатомических изменений в артериях. Препараты с доказанной эффективностью действуют независимо от того, как артерия выглядит при ангиографии. По аналогии с проблемой недостаточного назначения фармакотерапии существует проблема недостаточно частого направления женщин на кардиореабилитацию по сравнению с мужчинами.

При этом, даже если женщина получает рекомендацию пройти программу реабилитации, приверженность пациенток к таким рекомендациям очень низка. Нередко это бывает связано с транспортной доступностью реабилитационных центров – например, в ситуациях, когда женщина чувствует себя недостаточно хорошо, чтобы самой садиться за руль, и при этом не хочет становиться обузой своих близких, учитывая необходимость посещения реабилитационного центра до трех раз в неделю, особенно если в семье только одна машина. Женщины часто не склонны создавать другим сложности и ставить свои интересы на первое место. Еще один частый сценарий недостаточной приверженности женщин к реабилитации касается тех пациенток, которые выросли в социально-культурной среде, где не было принято обращать внимание на физическую активность. В этих случаях врачам следует отводить больше времени на объяснение пациенткам важности реабилитации, поскольку это может не быть понятным для них на интуитивном уровне.

Наконец, в документе приводится информация по расовым и этническим различиям у женщин с острым ИМ. Во-первых, у представительниц многих народностей первый ИМ развивается в значительно более молодом возрасте, чем у европеоидных женщин. Во-вторых, группой с наибольшей распространенностью ИМ оказались афроамериканки, у которых также, как оказалось, выживаемость после внебольничной остановки сердца в три раза меньше, чем у европеоидных пациенток. У афроамериканок и женщин латиноамериканского происхождения также к моменту ИМ чаще имелись диагнозы сахарного диабета, артериальной гипертонии, сердечной недостаточности и ожирения по сравнению с женщинами с европейскими корнями. Напротив, женщины с латиноамериканскими корнями реже умирали в результате внезапной сердечной смерти по сравнению с остальными женщинами. Одновременное существование трех и более факторов риска было отмечено у 54%-60% афроамериканок и более чем у трети представительниц американских индейцев. В последней группе до 78% всех сердечно-сосудистых катастроф произошли у женщин с диабетом. Наконец, в то время как во всех остальных этнических группах частота коронарных событий снижалась, у индианок этот показатель растет и в настоящее время превышает уровень в общей популяции США почти в два раза. У представительниц этнических меньшинств существует также проблема доступности реваскуляризации: помимо того, что любые женщины имеют менее высокую вероятность выполнения чрезкожных коронарных вмешательств или аорто-коронарного шунтирования по сравнению с мужчинами, афроамериканки реже направляются на коронарную ангиографию и последующую реперфузионную терапию, чем европеоидные женщины.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 16.02.2016 ПРОСМОТРЕЛИ: 2863
Реклама
Реклама
Реклама