Реклама
Реклама
Реклама

VADT о влияние гипогликемии на риск ССЗ

Как показали данные одного из субисследований в рамках «Исследование диабета Министерства по делам ветеранов» (Veterans Affairs Diabetes Trial, VADT) тяжелая гипогликемия у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и плохим контролем гликемии может ассоциироваться с прогрессированием атеросклероза. Эти результаты, охватывающие 197 пациентов из исследования VADT, были опубликованы онлайн 19 января 2016г. в журнале Diabetes Care.


Полученные данные стали полной неожиданностью для исследователей. Тяжелая гипогликемия у тех пациентов, кому проводилась интенсивная сахароснижающая терапия, встречалась практически в три раза чаще, чем при стандартном лечении. При этом, хотя наличие у пациента гипогликемии не ассоциировалось с прогрессированием кальцификации коронарных артерий ни в общей популяции, ни в группе интенсивного лечения, в группе стандартной терапии у пациентов с тяжелыми гипогликемическими эпизодами скорость прогрессирования их кальцификации была примерно на 50% выше, чем у лиц без гипогликемии. Эта находка была прямо противоположной ожидаемой исследователями большей степенью кальцификации артерий в группе интенсивного лечения, где было больше гипогликемических эпизодов. Полученный результат был подтвержден в нескольких анализах чувствительности.

Исследование VADT было опубликовано в 2008г. и наряду с исследованиями ACCORD и ADVANCE показало нецелесообразность интенсивного контроля гликемии с достижением более жестких, чем обычно принято, целевых уровней гликированного гемоглобина у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. В общей сложности в исследовании VADT участвовали 1791 ветеранов вооруженных сил США, у которых был сахарный диабет 2 типа со средним исходным уровнем HbA1c 9,5%. Они были рандомизированы на группы интенсивного контроля гликемии, где предполагалось достижение HbA1c менее 6%, для чего мог использоваться, в том числе, инсулин, и стандартного лечения с целевым уровнем гликированного гемоглобина менее 9%. Вопреки первоначальным данным, в прошлом году были опубликованы 10-летние данные (медиана длительности периода наблюдения 9,8 лет) долгосрочного наблюдения, которые показали, что группа, где в течение примерно 5 лет проводился интенсивный контроль гликемии, имела более низкую частоту сердечно-сосудистых событий, хотя это все же не привело к улучшению выживаемости.

Обсуждаемое субисследование охватывает в среднем 4.5 лет наблюдения. В течение этого периода у 97 участников были зарегистрированы или тяжелые гипогликемические эпизоды, которые описывались как эпизоды гипогликемии с потерей сознания или необходимостью медицинской помощи, независимо от того, были ли доступны данные об уровне глюкозы в крови (n = 74), или документированные эпизоды снижения гликемии ниже 50 мг/дл, или примерно 2,8 ммоль/л (n = 23). Такие эпизоды достоверно чаще отмечались в группе интенсивного лечения: 74% по сравнению с 21% в группе стандартного лечения (P < 0,01).


Ни в общей когорте, ни в группе интенсивного лечения не было обнаружено ассоциаций между прогрессированием кальцификации коронарных артерий и тяжелой гипогликемией. В то же время, взаимодействие между тяжелой гипогликемией и распределением по группам лечения было высоко достоверным (P < 0,01) и сохранялось после учета различий между участниками, у которых имелись или не имелись тяжелые гипогликемические эпизоды, в том числе, различий по таким параметрам, как предшествующие гипогликемические эпизоды, длительность заболевания диабетом, уровни креатинин, C-пептида и триглицеридов, применение инсулина.

При стратификации по группам лечения оказалось, что лица с тяжелыми гипогликемиями, участвовавшие в группе стандартного лечения, имели большую степень прогрессирования коронарного атеросклероза по данным коронарного кальция по сравнению с пациентами без тяжелых гипогликемий (медиана 11,15 против 5,4 мм3, P = 0,02). Эта взаимосвязь сохранялась после учета вышеперечисленных переменных, а также других прогностических факторов (в частности, возраста и расовой/ этнической принадлежности).

При анализе чувствительности тяжелая гипогликемия ассоциировалась с большей степенью прогрессирования кальцификации коронарных артерий у пациентов с уровнями HbA1c выше 7,5% (P = 0,04), но не с равнявшимися 7,5% и ниже.

Прогрессирование по коронарному кальцию также ассоциировалось с увеличением среднего HbA1c у пациентов с тяжелыми гипогликемиями (P < 0,01), но не у участников без этой проблемы (P = 0,51). При этом прогрессирование накопления коронарного кальция увеличивалось параллельно росту числа тяжелых гипогликемических эпизодов в группе стандартного лечения (P = 0,04 для различия между группами в целом), но не в группе интенсивного лечения.

Как прокомментировали авторы работы, пока что у них нет объяснений для выявленного феномена, хотя возможно несколько версий. Одна из них заключается в том, что пациенты в группе стандартного лечения могли иметь более резкие колебания гликемии, которые связаны с дисфункцией эндотелия и оксидативным стрессом, что, в результате, приводит к прогрессированию атеросклероза. Еще одно возможное объяснение связано с тем фактом, что все гипогликемические эпизоды – и тяжелые, и нет – встречались достоверно чаще в группе интенсивного лечения, в результате чего участники из этой группы могли быть более готовыми к немедленным действиям в такой ситуации.

Наконец, прогрессирование накопления коронарного кальция у пациентов из группы стандартного лечения без гипогликемий было таким же, как у участников из группы интенсивного лечения независимо от наличия у них тяжелых гипогликемий, что позволяет предположить, что вариабельность уровней глюкозы в крови – которая, вероятно, максимальна у лиц с сочетанием плохого контроля гликемии и гипогликемических эпизодов – может быть фактором риска прогрессирования атеросклероза.

Тем не менее, эти данные пока что могут использоваться только для формулировки гипотезы, и обнаруженная взаимосвязь требует дальнейшего изучения. С клинической точки зрения эти результаты подтверждают важность индивидуального подхода к ведению пациентов с диабетом 2 типа и опасность гипогликемий, особенно у пожилых пациентов с большим стажем плохо контролируемого диабета. Теперь стало понятно, что гипогликемии являются актуальной проблемой и для тех пациентов, у кого не был выбран интенсивный контроль гликемии. 

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 19.02.2016 ПРОСМОТРЕЛИ: 733
Реклама
Реклама
Реклама