Реклама
Реклама
Реклама

Кровотечение на фоне варфарина. Использование концентрата протромбинового комплекса

Индуцированную варфарином коагулопатию можно устранить с помощью рассчитанной исходя по массе тела дозы коагулянтного комплекса с активностью, шунтирующей ингибиторы фактора VIII, быстрее, чем с помощью свежезамороженной плазмы. Эти данные были представлены на проходившем 20-24 февраля 2016г. в г.Орландо (штат Флорида) 45-ом Конгрессе Общества медицины критических состояний. Оказалось, что у пациентов с жизнеугрожающими кровотечениями нормализация международного нормализованного отношения (МНО) происходило быстрее, если им вводился активированный концентрат протромбинового комплекса¸ чем на фоне только свежезамороженной плазмы. Более того, между двумя группами не было различий по частоте тромбоэмболических эпизодов.


Более ранние исследования позволяют предположить, что фиксированные дозы активированного концентрата протромбинового комплекса с активностью, шунтирующей ингибиторы VIII фактора, эффективно останавливают развившиеся на фоне варфарина жизнеугрожающие кровотечения, однако, вопрос, как будут обстоять дела, если доза препарата будет выбираться исходя из массы тела, оставался открытым.

Обсуждаемая работа представляет собой ретроспективный анализ типа «случай-контроль» с подобранными парами пациентов из основной и контрольной группы. Включались пациенты с индуцированными варфарином жизнеугрожающими кровотечениями за период с января 2009 по июнь 2015гг. Подбор пациентов осуществлялся по возрасту, полу, наличии патологии печени в анамнезе и локализации кровотечения.

В общей сложности двадцать семь пациентов получили концентрат с активностью, шунтирующей ингибиторы фактора VIII, и еще 27 человек – свежезамороженную плазму. Средняя доза шунтирующей активности ингибитора фактора VIII составила 4310 единиц, что соответствовало 54 единиц/кг массы тела. Медиана введенного количества свежезамороженной плазмы составила 3 единицы (интерквартильный размах [ИКР], 2 - 5), что соответствовало объему 790 мл (ИКР, 506 - 1333).


Медиана исходных значений МНО составила 3,7 (ИКР, 2,7 – 7,30) для пациентов, которые получили препарат с активностью, шунтирующей ингибиторы фактора VIII, и 2,8 (ИКР, 2,3 – 5,9) у тех, кому вводилась свежезамороженная плазма (P = 0,13). Витамин К вводился немного меньшему числу пациентов, которые получили концентрат протромбинового комплекса с шунтирующей активностью, чем при использовании свежезамороженной плазмы (соответственно, 81% и 93%; P = 0,42). Частота достижения значений МНО ниже 1,5 была одинаковой у тех, кому вводился концентрат протромбинового комплекса, и у тех, кто получил свежезамороженную плазму (89% и 85%; P = 1,0).

Однако, медиана времени до достижения МНО ниже 1,5 – первичная конечная точка – была достоверно меньше на фоне концентрата с активностью, шунтирующей ингибиторы фактора VIII, чем при применении свежезамороженной плазмы (соответственно, 2,4 и 12,0 часов; P < 0,0001). Число тромбоэмболических эпизодов (вторичная конечная точка) не различалась при обоих вариантах лечения (соответственно, 5 и 4; P = 1,0).

Несмотря на более быстрое достижение снижения МНО, использование концентрата протромбинового комплекса не приводило к снижению смертности по сравнению со свежезамороженной плазмой (33% против 15%; P = 0,2).

Комментируя полученные результаты, авторы пояснили, что надеялись также обнаружить различие между группами в отношении состояния пациентов с внутричерепными кровоизлияниями, поскольку более ранняя остановка кровотечения обеспечивает в этих случаях большую степень защиты мозга, однако показать этого не удалось. Тем не менее, авторы сообщили, что собираются продолжать использовать концентрат протромбинового комплекса с расчетом дозы по массе тела в практике своего центра.


Данная работа оставляет большое поле для дальнейших исследований, поскольку пока что речь идет всего лишь о ретроспективном исследовании с очень небольшим числом пациентов, однако в целом полученные результаты можно расценить как обнадеживающие. Дело в том, что ранее способность останавливать индуцированные варфарином кровотечения быстрее, чем свежезамороженная плазма, уже была показана для некоторых новых препаратов, однако во всех этих случаях оказывалось, что при этом растет риск тромбозов и смертности. Особенно высокой эта опасность была при определенных локализациях источника кровотечения, в частности, при геморрагическом инсульте. В обсуждаемой работе этого не произошло, хотя возможно, что это было результатом малого объема выборки.

В дальнейших исследованиях будет необходимо не только участие большего числа пациентов и использование проспективного дизайна, но и прямое сравнение схем введения концентрата протромбинового комплекса с использованием фиксированной дозы или расчетом ее по массе тела пациента.

рекомендуемая литература

Отдельные комментаторы работы также отметили, что возможно, нормализация протромбинового времени или МНО является не самой оптимальной мишенью. Дело в том, что во многих хирургических центрах в последние годы было принято решение прекратить оценивать свертывание крови до операции по этим показателям, поскольку оказалось, что они довольно мало говорят о том, будет ли у пациента кровотечение, или нет.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 21.03.2016 ПРОСМОТРЕЛИ: 1133
Реклама
Реклама
Реклама