Реклама
Реклама
Реклама

Послеоперационная фибрилляция предсердий. Выбор стратегии

И контроль ритма, и контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) могут рассматриваться как более предпочтительные стратегии в каких-то индивидуальных случаях фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов, однако в целом эти два подхода работают одинаково хорошо. Эти результаты были получены в рандомизированном исследовании с участием более чем 500 пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) после аорто-коронарного шунтирования (АКШ), операций на клапанах сердца или сочетания этих вмешательств. Обе группы исследования — и где был выбран контроль ритма, и где проводился контроль ЧСС — оказалась примерно равны с точки зрения первичной конечной точки, числа дней, проведенных в стационаре в течение 60 дней после исходной операции, считая и визиты в отделения неотложной помощи. В обеих группах этот показатель составил около 5 дней, кроме того, между группами не было достоверных различий в отношении частоты персистирующей ФП и других осложнений за 60 дней. Контроль ЧСС в данном исследовании осуществлялся, главным образом, с помощью бета-блокаторов, а контроль ритма подразумевал введение амиодарона и/или электрическую кардиоверсию. Исследование было представлено на проходившей 2-4 апреля 2016 г. в Чикаго ежегодной научной сессии Американской коллегии кардиологов (АСС) и одновременно с этим было опубликовано онлайн в журнале New England Journal of Medicine.


В данном исследовании участвовали 23 клинических центра из Северной Америки, рандомизировавших 523 пациентов с ФП после операций на сердце, без анамнеза предшествовавшей ФП и имевших стабильную гемодинамику. Эта группа составила примерно четверть исходной когорты, насчитывавшей >2100 пациентов, которые были включены еще до операции и впоследствии наблюдались до развития ФП. Примерно у 40% пациентов было выполнено изолированное АКШ, примерно у такого же процента участников — различные вмешательства на клапанном аппарате, и еще у примерно 20% - сочетание операций на клапанах и АКШ. Частота послеоперационной ФП после этих типов вмешательств составила, соответственно, 28,1%, 33,7% и 47,3%.

262 пациента, которые были рандомизированы в группу контроля ЧСС, и 261 участник из группы контроля, в общей сложности провели в стационаре за первые 60 дней, соответственно, 5,1 день и 5,0 дней (медиана; P=0,76). Средняя продолжительность госпитализации составила, соответственно, 5,5 и 5,8 дней (P=0,88). При использовании этих двух разных стратегий между пациентами не было достоверных различий с точки зрения уровня смертности, частоты серьезных нежелательных явлений, а также тромбоэмболических и геморрагических осложнений, в том числе это было справедливо и для цереброваскулярных тромбоэмболий.

Не удивительно, что пациенты из группы контроля ритма несколько раньше восстановили синусовый ритм, однако это не отразилось на представленных выше конечных точках исследования. Примерно 40% пациентов в обеих группах были назначены антикоагулянты.


Комментируя полученные данные, авторы делают оговорку, что, несомненно, существуют ситуации, когда контроль ритма действительно может быть наиболее предпочтительной начальной стратегией. Например, если речь идет о пациенте, который очень плохо переносит симптомы ФП, или имеет нестабильную гемодинамику, электрическая кардиоверсия и назначение нагрузочной дозы амиодарона, действительно, будут наиболее очевидным выбором. В обсуждаемом исследовании рандомизировались только стабильные пациенты, так что оно не применимо к таким случаям.

При этом как авторы, так и комментаторы исследования отмечают, что, хотя ни один из исследованных подходов не показал своего преимущества с точки зрения длительности госпитализации и числа осложнений, они, вероятнее всего, будут выбирать для большинства стабильных пациентов контроль частоты. Через 60 дней у более чем 90% таких пациентов фибрилляция предсердий проходит, что бы мы не делали, так что, выбирая в качестве начальной стратегии контроль ЧСС, мы можем избежать токсических эффектов амиодарона и рисков, связанных с электрической кардиоверсией и другими антиаритмиками, а при возникновении такой необходимости легко можем перейти к альтернативному подходу. Наконец, препараты для контроля ЧСС, такие как бета-блокаторы, дешевле обходятся с экономической точки зрения. 

рекомендуемая литература

Впрочем, исходя из данной работы оба подхода могут считаться в равной степени обоснованными, так что конечное решение должно приниматься индивидуально в каждом конкретном случае.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 04.05.2016 ПРОСМОТРЕЛИ: 513
Реклама
Реклама
Реклама