Реклама
Реклама
Реклама

HOPE-3: Статины или снижение АД при промежуточном риске ИБС

И гиполипидемическая терапия, и снижение артериального давления могут предотвращать сердечно-сосудистые события у пациентов с промежуточным уровнем риска ишемической болезни сердца (ИБС), однако антигипертензивная терапия сама по себе не работает, если начальный уровень артериального давления не слишком высок. К таким выводам позволяют прийти результаты третьего рандомизированного исследования «Изучение профилактики кардиологических исходов» (Heart Outcomes Prevention Evaluation-3, HOPE-3). Исследование было представлено на проходившей 2-4 апреля 2016г. в Чикаго ежегодной научной сессии Американской коллегии кардиологов (ACC) и одновременно опубликовано онлайн в журнале New England Journal of Medicine. Интересно, что статины не оказались новым классом антигипертензивных препаратов. Было четко показано, что они не оказывали никакого эффекта на артериальное давление, но, тем не менее, они предотвращали клинические события у людей с артериальной гипертензией.

Проведение исследования HOPE-3 было спонсировано Канадским институтом исследований в области здоровья и компанией Astra Zeneca. Оно имело 2x2 факториальный дизайн и включало почти 13 000 участников, не имевших исходно сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В первой ветви исследования HOPE-3 те участники, которые получали антигипертензивную терапию в виде комбинации кандесартана 16 мг/сутки и гидрохлортиазида 12,5 мг/сутки, через в среднем 5,6 лет не достигли достоверного снижения комбинированной конечной точки, в состав которой вошли смерть от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), не фатальный инфаркт миокарда и нефатальный инсульт (первая первичная конечная точка) по сравнению с теми, кто получал плацебо (соответственно, 4,1% и 4,4%). По второй первичной конечной точке, в которой к вышеуказанной комбинации также были добавлены сердечная недостаточность, остановка сердца и реваскуляризация, между группами также не было достоверных различий (4,9% против 5,2%).

Тем не менее, при запланированном заранее анализе подгрупп, при котором исходный диапазон систолического артериального давления (АД) был разделен на трети, было показано, что участники с исходным давлением из верхней трети (>143,5 мм рт. ст.), которые получали комбинацию кандесартана и гипотиазида, достигли преимущества по первичным конечным точкам. 

Во второй ветви те участники, которые были рандомизированы в группу розувастатина 10 мг/сутки, также достигли обеих первичных конечных точек по сравнению с плацебо (P=0,002 и P<0,001 для сравнений между двумя группами, соответственно) и продемонстрировали снижение риска сердечно-сосудистых событий на 24%.

В третьей ветви исследования сравнивали пациентов, которые получали розувастатин плюс кандесартан/гидрохлортиазид с теми, кто получал розувастатин плюс плацебо, а также с теми, кто получал кандесартан/гидрохлортиазид плюс плацебо и с теми, кто получал два плацебо. Результаты показали, что те, кто одновременно получал оба исследуемых препарата, демонстрировали достоверно более низкую частоту первой первичной конечной точки по сравнению с группой двух плацебо (3,6% против 5,0%, соответственно, P=0,005), и то же самое было получено в отношении второй первичной конечной точки (4,3% против 5,9%, P=0,003). Таким образом, в этой ветви было обнаружено примерно 30% снижение частоты основных конечных точек. 

В целом, результаты позволили сделать предположение, что в популяции пациентов с промежуточным риском все участники получили пользу от приема статинов и что статины были, при этом, достаточно безопасными. Напротив, что касается антигипертензивных препаратов, участники без повышенного АД не выиграли от их назначения.

Если рассматривать результаты в исторической перспективе, ранее способность антигипертензивных препаратов снижать риск сердечно-сосудистых осложнений была показана вполне убедительно, однако у тех пациентов, чей уровень кардиоваскулярного риска расценивался как высокий и при уровне систолического АД>160 мм рт. ст. Напротив, роль антигипертензивной терапии у пациентов с промежуточным риском и более низкими цифрами АД оставалась неясной. 

Для получения ответа на этот вопрос в исследование HOPE-3 было включено в общей сложности 12705 участников (54% мужчин; средний возраст 65,7 лет) из 228 центров в 21 стране мира. После 4-х недельного вводного периода, в течение которого все участники получали и антигипертензивные, и гиполипидемические препараты, они были рандомизированы в группы, которые должны были получать или кандесартан/гидрохлортиазид (n=6356), или плацебо (n=6349). Контрольные визиты назначались через 6 недель, затем через полгода и впоследствии с интервалом каждые 6 месяцев.

Популяция исследования была очень разнообразной с этнической точки зрения. В каждой группе 29% участников были из Китая, 27% включались в странах Латинской Америки, 20% были европеоидами, 20% набирались в Южной Азии или других азиатских странах, 2% относились к негроидной расе и еще 2% попали в категорию "прочие." Артериальная гипертензия имелась у 37,9% всей популяции, при этом средние для всех включенных пациентов цифры АД составляли 138,1/91,9 мм рт. ст. Средний уровень общего холестерина составил 201,4 мг/дл, а средний уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛНП) – 127,8 мг/дл.

Помимо того, что, как уже было сказано выше, в первой ветви исследования между группами не отмечалось достоверных различий в отношении обеих комбинированных первичных конечных точек, между ними также не было различий в отношении их индивидуальных компонентов, таких как отдельные сердечно-сосудистые события, общая смертность или частота развития сахарного диабета. Не было также различий с точки зрения частоты госпитализаций (в связи с ССЗ или не относящихся к ССЗ) и не связанных с ССЗ смертей.

Среди участников с уровнем систолического АД выше, чем 143,5 мм рт. ст. (в среднем 154,1 мм рт. ст.) те, кто получал активный препарат, демонстрировали отношение рисков (ОР) 0,73 для первой первичной конечной точки (95% доверительный интервал [ДИ] 0,56–0,94) и ОР 0,76 для второй первичной конечной точки (95% ДИ 0,57–0,90). Тем не менее, исходя из полученных данных, во всей популяции в целом достоверная польза от снижения АД с помощью вышеуказанных препаратов отсутствовала.

После вводного периода с односторонней маскировкой в добавление к комбинации антигипертензивных препаратов или плацебо участникам также случайным образом назначались розувастатин (n=6361) или плацебо (n=6344). Частота комбинации смерти от ССЗ, нефатального инсульта или нефатального инфаркта миокарда была достоверно ниже у тех, кто получал розуватстатин (3,7%) по сравнению с плацебо (4,8%; ОР 0,76). Тожесамоекасалосьвторойкомбинированнойконечнойточки, в которой к вышеуказанным событиям добавлялись сердечная недостаточность, реанимация после остановки сердца и реваскуляризация (4,4% против 5,7%, соответственно; ОР 0.75).

Оборотной стороной того, что по сравнению с группой плацебо достоверно меньшее число участников, получавших активный препарат, госпитализировались в связи с ССЗ (4,4% против 5,8%, P<0,001), на фоне розувастатина была достоверно выше частота операций по поводу катаракты (3,8% против 3,1%, P=0,02), и пациенты чаще жаловались на мышечные симптомы (5,8% против 4,7%, P=0,005). Тем не менее, лишь 1,3% и 1,2% участникам в двух группах, соответственно, пришлось отменить лечение из-за мышечных симптомов, что не было статистически значимым. Более того, мышечные симптомы обычно носили преходящий характер.

В третьей ветви анализа ОР для первой из первичных конечных точек составило 0,71 в группе комбинированного лечения по сравнению с группой, которая получала два плацебо (95% ДИ 0,56–0,90). Для второй первичной конечной точки ОР составило 0,72 (95% ДИ 0.57–0.89). Степень снижения риска была выше у участников с исходным АД из верхней трети диапазона. Мышечные симптомы, а также головокружение, чаще встречались на фоне двух активных препаратов по сравнению с двумя плацебо, однако общая частота отмен лечения была сходной (26,3% против 28,8%). Наконец, первая из двух первичных конечных точек наступила у 3,8% участников из группы розувастатин/плацебо по сравнению с 4,6% участников, получавших кандесартан + гидрохлортиазид/плацебо (различие не было достоверным, P=0,1). По второй первичной конечной точке, напротив, достоверность была достигнута: 4,4% против 5,5%, соответственно (P=0,04).

В сопровождающей публикацию исследования редакционной статье говорится, что исследование HOPE-3 подтверждает некоторые положения действующих в настоящее время клинических рекомендаций и одновременно будет влиять на такие документы в будущем. Так, оно может служить доказательством того, что основанный на риске подход к назначению статинов, который рекомендуется в настоящее время, более правомерен, чем ориентация в первую очередь на уровни холестерина ЛНП, а также дает дополнительное подтверждение пользы применения статинов в первичной профилактике. В отношении результатов по антигипертензивной терапии, авторы редакционной колонки делают предположение, что неудача была связана с использованием слишком малых доз препаратов и, что возможно, при более интенсивном лечении с их помощью также удалось бы получить достоверное снижение риска. В свою очередь, авторы исследования говорят о том, что у большинства участников АД соответствовало высокому нормальному диапазону, так что использованные дозировки были выбраны осознанно, чтобы избежать побочных эффектов.

Ожидается, что результаты исследования HOPE-3 окажут влияние на разрабатываемые в настоящее время новые версии рекомендаций ACC в области профилактики, которые, возможно, будут упрощены. В частности, выход следующей версии рекомендаций по артериальной гипертензии ожидается в начале 2017 года, и он будет учитывать и результаты HOPE-3, и данные, полученные в недавно опубликованном исследовании SPRINT.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 28.08.2016 ПРОСМОТРЕЛИ: 1414
Реклама
Реклама
Реклама