Реклама
Реклама
Реклама

Ингибиторы протонной помпы и доза аспирина при ДАТ. Влияние на осложнения

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) обеспечивают гастропротекцию у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), которые получают двойную антиагрегантную терапию (ДАТ) в виде сочетания клопидогрела и аспирина, независимо от дозы последнего. К таким выводам пришли авторы субанализа исследования III фазы COGENT, который был представлен на проходившей 2-4 апреля 2016г. в Чикаго ежегодной научной сессии Американской коллегии кардиологов (ACC), а 21 марта 2016г. был опубликован онлайн в журнале New England Journal of Medicine. Было показано, что в подгруппе пациентов с ИБС, которым были назначены высокие дозы аспирина, у тех участников, которые были рандомизированы в группу ИПП омепразола, отмечалось меньше нежелательных явлений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в течение 180 дней после окончания лечения, чем у тех, кто получал плацебо соответственно, у 0,9% и 2,6% пациентов, P=0.05). Также и в подгруппе низких доз аспирина при применении ИПП было меньше осложнений со стороны ЖКТ, чем на фоне плацебо (соответственно, у 1,2% и 3,1% участников, P=0,003).


Несмотря на то, что в основном исследовании COGENT было показано достоверное среднее уменьшение частоты нежелательных явлений со стороны верхних отделов ЖКТ у всех пациентов, которые получали омепразол, по сравнению с группой плацебо (1,1% против 2,9%, соответственно; P<0,001), длительное время оставался нерешенным вопрос, не влияет ли на данную закономерность дозировка аспирина. Теперь же мы можем уверенно утверждать, что от назначения ИПП могут выиграть практически все получающие ДАТ пациенты. 

Основное исследование COGENT, проводившееся в 15 странах, было досрочно прекращено в декабре 2008г. в связи с банкротством спонсора, компании Congentus Pharmaceuticals. Несмотря на то то, что включение было остановлено до достижения запланированного объема выборки (4000 пациентов), его результаты все же показали достоверное снижение числа желудочно-кишечных осложнений в группе омепразола, что не сопровождалось достоверным ростом числа основных нежелательных кардиологических событий. 

Примерно половина рандомизированных пациентов получали клопидогрел 75 мг один раз в сутки, а вторая половина ежедневно принимала одну таблетку, содержавшую комбинацию 75 мг клопидогрела с 20 мг омепразола. В обсуждаемом субанализе сравниваются результаты у тех 2480 участников исследования COGENT, которым были назначены низкие дозы аспирина (<100 мг) и тех 1272 пациентов, которые получали высокие дозы (>100 мг). Средняя длительность периода наблюдения составила 110 дней.


Число пациентов, которые должны получить лечение (NNT) для предотвращения одного значительного желудочно-кишечного события в течение 6 месяцев после лечения ИПП, составляло на фоне высоких и низких доз аспирина, соответственно, 52 и 58. Таким образом, дозировка аспирина не оказывала существенного влияния на полезность лечения ИПП с точки зрения первичной конечной точки исследования. Вероятно, это связано с мощным ингибирующим воздействием ИПП на желудочную секрецию.

Кроме того, в обеих аспириновых подгруппах после лечения ИПП отмечалось достоверное снижение интенсивности болевого синдрома по данным опросника «Оценка тяжести диспепсии» (SODA).

Первичной комбинированной сердечно-сосудистой конечной точкой и в основном исследовании COGENT, и в этом новом субанализе была комбинация смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, нефатального инфаркта миокарда, коронарной реваскуляризации и ишемического инсульта. Ни на фоне низких, ни при применении высоких доз аспирина не было показано достоверного повышения частоты этой конечной точки после лечения ИПП (в подгруппе низких доз аспирина конечной точки достигли 5,6% пациентов из группы ИПП и 5,5% в группе, не получавшей ИПП; в подгруппе высоких доз аспирина эти цифры составили 4,2% и 5,55, соответственно).

Наконец, оценки Каплана-Майера для подтвержденных желудочно-кишечных событий за 180 дней были схожими и составили 2,1% для низких доз аспирина и 1,7% для высоких доз. Аналогичные оценки для основных сердечно-сосудистых событий составили 5,5% и 4,8%, соответственно. Следует обратить внимание, что в исследование включались пациенты с достаточно высоким риском кардиоваскулярных событий, у многих из них были острые коронарные синдромы, а риск желудочно-кишечных осложнений у участников, напротив, расценивался как невысокий. И даже у этой популяции пациентов рутинное профилактическое назначение ИПП привело к значимому снижению частоты желудочно-кишечных кровотечений без каких-либо существенных сердечно-сосудистых или иных нежелательных эффектов. Тем не менее, следует иметь в виду, что в исследовании не изучались вопросы очень долгосрочных клинических эффектов. Полученная информация верна для первых 6 месяцев наблюдения, но мы ничего не знаем о более длительных сроках. 

Дополнительная информация: Ингибиторы протонной помпы и риск ССЗ

В сопровождающей публикацию редакционной колонке говорится о ряде недостатков и ограничений исследования. Так, например, хотя оценки Каплана-Майера были рассчитаны для 180 дней, средняя длительность наблюдения в исследовании составляла лишь 110 дней, так что эффективность ИПП к концу 6-месячного периода нельзя считать столь же хорошо доказанной, как и в его начале. Кроме того, в этом исследовании использовался лишь клопидогрел, а частота осложнений со стороны ЖКТ при применении других ингибиторов P2Y12 могла бы быть другой. Тем не менее, автор редакционной статьи считает, что полученные данные несомненно должны привести к изменению сложившейся практики назначения малых доз аспирина. Их работа позволила выдвинуть на первый план важную проблему безопасности ДАТ с точки зрения ЖКТ, которая длительное время оставалась в тени из-за опасений, связанных с возможностью взаимодействия между ИПП и клопидогрелом, с одной стороны, и ложным ощущением безопасности при использовании низких доз аспирина, которые, как многие считают, в отличие от высоких доз не требуют гастропротекции.

рекомендуемая литература

На самом деле, исходя из результатов исследования COGENT, можно обсуждать необходимость рутинного назначения ИПП таким пациентам, однако, пока что оно не предусматривается ни действующими рекомендациями, ни консенсусным мнением экспертов.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 11.05.2016 ПРОСМОТРЕЛИ: 1453
Реклама
Реклама
Реклама