Морфин при остром инфаркте миокарда. Влияние на антиагреганты
У пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ (ИМПST), которым впоследствии выполнялось чрезкожное коронарное вмешательство (ЧКВ), в случаях введения с анальгетической целью морфина наблюдалось ослабление ответа на антиагрегантные препараты по сравнению с другими пациентами. Эти данные были представлены на проходившей 2-4 апреля 2016г. в Чикаго ежегодной научной сессии Американской коллегии кардиологов (ACC).
Морфин уже давно и широко используется для купирования болевого синдрома и тревожности при острых коронарных синдромах, однако в этой работе анализы крови показали, что пациенты, которые получили в машине скорой помощи по дороге в госпиталь морфин, имели менее благоприятные показатели активности тромбоцитов в течение часа после приема нагрузочной дозы аспирина и тикагрелора (Брилинта, производитель AstraZeneca) или клопидогрела, однако через 48 часов это различие исчезло. Авторы работы объясняют эту находку известным побочным эффектом морфина, а именно, замедлением опорожнения желудка и, соответственно, уменьшением всасывания принимаемых перорально препаратов, к которым относятся и антиагреганты. Разумеется, для подтверждения обнаруженного эффекта и решения вопроса о том, влияет ли он на клинические исходы, необходимы более крупные исследования, дизайн которых направлен на оценку клинических конечных точек. Тем не менее, авторы считают, что уже сейчас имеет смысл соблюдать осторожность при применении морфина, максимально использовать неопиоидные анальгетики и рассматривать возможность внутривенного введения остальных препаратов в тех случаях, когда без морфина не обойтись (например, использования ингибиторов IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов или бивалирудина).
В данной работе были проанализированы данные по 125 последовательным пациентам с ИМПST, которым предполагалось выполнить первичное ЧКВ. Большинство участников (101 пациент, 81%) получили морфин. Их средний возраст составил 66 лет, 93% были мужчинами. Около половины имели диагноз артериальной гипертензии, 42% курили, 16% имели сахарный диабет 2 типа. Всем пациентам была дана нагрузочная доза аспирина (300 мг), а также или 600 мг клопидогрела (102 пациента), или 180 мг тикагрелора (23 пациента).
Через 30-60 минут в рентгеноперационной всем пациентам выполнялся с помощью портативного анализатора анализ крови на свертываемость, при котором оценивалось время до формирования окклюзирующего тромба в условиях высокого напряжения сдвига (время окклюзии) и время до восстановления кровотока под действием эндогенного фибринолиза (время лизиса). По сравнению с пациентами, которые не получали опиаты, те, кому вводился морфин, имели более короткое среднее время окклюзии (358 сек против 670 сек; P<0,001), что указывает на усиление реактивности тромбоцитов, и одновременно у них была более длинная медиана времени лизиса (1392 сек против 1184 сек; P=0,006), что позволяет предположить снижение тромболитического потенциала. Тем не менее, на вторые сутки в двух группах значения времени окклюзии (соответственно, 485 сек и 552 сек) и времени лизиса (соответственно, 1322 сек и 1184 сек) достоверно не отличались.
Исследование не обладало достаточной статистической мощностью для оценки твердых конечных точек безопасности, однако у тех, кто получил морфин, имелась не достигшая статистической значимости тенденция к большей частоте нежелательных явлений на госпитальном этапе по сравнению с остальными 24 пациентами (1 смерть против 0, 1 рецидив инфаркта миокарда против 0, 2 инсульта против 0).
На вопросы, оказывает ли данный эффект морфина влияние на ранний риск рецидивирования тромбоза, а также обладают ли альтернативные опиатам методы анальгезии какими-либо преимуществами в данной ситуации, должны дать ответ дальнейшие исследования.
.
