Реклама
Реклама
Реклама

10-летние результаты исследования STICHES: АКШ при ишемической кардиомиопатии, влияние на выживаемость

Пациенты с ишемической кардимиопатией в возрасте около 60 лет имеют более высокую вероятность выживания в течение следующих десяти лет, если помимо оптимальной медикаментозной терапии им проводится аорто-коронарное шунтирование (АКШ). К таким выводам позволяет прийти продолжение известного исследования «Хирургическое лечение ишемической сердечной недостаточности» (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure, STICH), проведенное при поддержке Национального института здоровья США (NIH) и получившее название STICHES. Ранее 5-летнее наблюдение в рамках исходного исследования STICH уже показало, что АКШ снижает смертность, но эта тенденция не достигла статистической достоверности. Новые результаты были представлены на проходившей 2-4 апреля 2016г. в Чикаго ежегодной научной сессии Американской коллегии кардиологов (ACC) и одновременно опубликованы в журнале New England Journal of Medicine.


По мнению авторов работы, эти результаты должны незамедлительно сказаться на принятой клинической практике, и при наличии тяжелой дисфункции левого желудочка всем пациентам с ишемической кардиомиопатией следует проводить оценку распространенности и тяжести коронарного атеросклероза с решением вопроса о возможности АКШ. Аналогичное мнение высказали также авторы сопровождающей публикацию редакционной статьи, а также комментаторы презентации исследования на ACC2016.

Достигнутые в последние годы успехи в лечении ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности увеличили выживаемость пациентов с тяжелой дисфункцией левого желудочка, однако вопрос о том, улучшает ли хирургическое лечение прогноз у пациентов, которые получают в полном объеме предусмотренную современными рекомендациями оптимальную медикаментозную терапию, до последнего времени оставался нерешенным.

Для ответа на этот вопрос было спланировано и проведено исследование STICH, в котором оценивались эффекты АКШ у пациентов с ишемической кардиомиопатией в течение 5 лет наблюдения. В период с 2002 по 2007 г. исследователи из 99 центров в 22 странах включили 1212 пациентов с фракцией выброса 35% или менее и коронарной анатомией, позволяющей выполнить АКШ. Медиана возраста пациентов составила 60 лет, при этом 12% из них были женщинами. Три четверти участников ранее перенесли инфаркт миокарда, у 39% был сахарный диабет 2 типа; медиана индекса массы тела (ИМТ) составила 27 кг/м2. Состояние большинства (89%) соответствовало II и более высоким функциональным классам по NYHA, и у трех четвертей было выявлено многососудистое поражение коронарного русла. Медиана фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) составила 28%.


В общей сложности 610 пациентам, помимо получаемой ими оптимальной медикаментозной терапии, было выполнено АКШ, а 602 пациента продолжили только медикаментозное лечение. При долгосрочном наблюдении оказалось, что АКШ ассоциировалось с более низкой общей смертностью (первичная конечная точка), а также со снижением сердечно-сосудистой смертности и других вторичных конечных точек, в том числе комбинации общей смертности и госпитализации по сердечно-сосудистым причинам. 

10-летние результаты в группе АКШ по сравнению с медикаментозной терапией

Конечная точка

Группа АКШ (%)

Группа медикаментозной терапии (%)

ОР (95%ДИ)

P

Смерть от любой причины

58,9

66,1

0,84 (0,73–0,97)

0,02

Смерть от сердечно-сосудистых причин

40,5

49,3

0,79 (0,66–0,93)

0,006

Смерть от любых причин или госпитализация в связи с сердечной недостаточностью

76,6

87,0

0,72 (0,64–0,82)

<0,001


В целом, АКШ ассоциировалось с увеличением выживаемости почти на 18 месяцев. Число пациентов, которые должны получить лечение для предотвращения одной смерти (NNT), составило 14, а NNT для предотвращения одной сердечно-сосудистой смерти составило 11.

рекомендуемая литература

Означает ли это, что реваскуляризацию следует проводить у абсолютно всех пациентов? Дизайн обсуждаемого исследования не предполагал идентификацию каких-то подгрупп пациентов, которым АКШ может дать наибольший выигрыш. В основе улучшения выживаемости в хирургической группе может лежать снижение частоты фатальных желудочковых нарушений ритма или обратное ремоделирование левого желудочка, или устранение ишемии. По всей видимости, рассмотреть вопрос о целесообразности АКШ необходимо у всех пациентов с низкой фракцией выброса, однако итоговое решение должно приниматься индивидуально исходя из соотношения риска операции и предполагаемой пользы. Так, например, 60-летний пациент с ФВЛЖ порядка 30% и III функциональным классом по NYHA, по данным калькулятора риска STS, будет иметь 0,7% риск смерти при АКШ. Если сравнить эту цифру со средним снижением смертности в исследовании STICH на 3,6%, выбор АКШ делается вполне убедительным. Напротив, по данным того же калькулятора, пациент с такой же ФВЛЖ (30%) и тем же III функциональным классом сердечной недостаточности, но с большим числом факторов риска – например, в 70 лет, ранее уже перенесший АКШ, имеющий умеренную митральную регургитацию и уровень креатинина 2,4 мг/дл – будет иметь более чем 7% вероятность умереть в случае АКШ. В таком случае решение становится более сложным.

Как бы то ни было, выживаемость у относительно молодой, но тяжелой популяции пациентов, участвовавших в исследовании STICH и его продолжении, осталась низкой даже несмотря на успешную реваскуляризацию, что указывает на необходимость дальнейшего научного поиска в этой области.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 16.05.2016 ПРОСМОТРЕЛИ: 1555
Реклама
Реклама
Реклама