Реклама
Реклама
Реклама

Пластика клапана во время АКШ при умеренной ишемической митральной регургитации

У пациентов с умеренной ишемической митральной регургитацией (МР), которым показано аорто-коронарное шунтирование (АКШ), выполнение одновременно с данной операцией пластики митрального клапана не улучшает по сравнению с одной только реваскуляризацией ни выживаемость, ни структурные или функциональные показатели, ни качество жизни. Такие выводы позволяет сделать анализ продленного наблюдения за 301 таким пациентам, который показал, что результаты через 2 года практически совпадают с ранее опубликованными 1-летними результатами. 


Тем не менее, результаты этой работы, которая была представлена на проходившей 2-4 апреля 2016г. в Чикаго ежегодной научной сессии Американской коллегии кардиологов (ACC) и одновременно опубликована в журнале New England Journal of Medicine, заслуживают более подробного рассмотрения и в целом свидетельствуют в пользу индивидуального подхода к каждому конкретному случаю. Например, пациенты с большим объемом рубцовой ткани в стенке желудочка, которым сама по себе операция АКШ может и не принести особой пользы, могут выиграть при дополнительной починке клапана. Тем не менее, в общей когорте дополнительная митральная вальвулопластика не дала никаких значимых преимуществ, как с точки зрения первичной конечной точки исследования, которой было изменение индекса конечного систолического объема левого желудочка (ИКСОЛЖ), отражающее обратное развитие ремоделирования левого желудочка, так и в отношении вторичных конечных точек. Последние включали смертность, частоту основных кардиоваскулярных нежелательных явлений и госпитализаций в течение 2 лет. При этом присоединение к АКШ вальвулопластики удлиняло время пережатия аорты и длительность искусственного кровообращения, а также ассоциировалось с большей длительностью госпитализации и ростом числа неврологических событий и наджелудочковых нарушений ритма. С другой стороны, у пациентов в группе изолированного АКШ после операции чаще отмечалась умеренная или тяжелая МР, чем после комбинированной операции.

В данном исследовании был рандомизирован 301 пациент с умеренной ишемической митральной регургитацией и многососудистым поражением. Как уже говорилось выше, пациенты были распределены на группы, в которых проводилось или только АКШ, или АКШ в сочетании с митральной аннулопластикой с использованием разрешенных моделей жесткого или полужесткого кольца для аннулопластики меньшего размера.


Среднее время пережатия аорты в группе АКШ + пластики клапана было дольше на 42,4 минуты, а длительность искусственного кровообращения – дольше на 56,3 минуты, чем когда выполнялось одно только АКШ (P<0,001 для обоих сравнений).

Через два года среднее значение ИКСОЛЖ снизилось в группах только АКШ и АКШ + пластики клапана, соответственно, на 14,1 мл/м2 и 14,6 мл/м2. Различия фракции выброса левого желудочка в двух группах также не были статистически достоверными: этот показатель улучшился после АКШ и сочетания АКШ и пластики клапана, соответственно, на 5,4 и 6,4 процентных пунктов.

Улучшение глобального индекса движения стенок через 2 года было достоверно более выраженным (P=0,008) у пациентов без умеренной или тяжелой МР, при этом большая часть достигнутого улучшения была отмечена в течение первого года.

Согласно комментариям авторов, полученные ими данные действительно показывают, что улучшение движения стенок приводило к уменьшению митральной регургитации, и это происходило в обеих группах, и после проведения изолированного АКШ, и после комбинированной операции. И, хотя некоторым пациентам действительно может в большей степени подходить комбинированное вмешательство, важно осознавать, что в большинстве случаев одной только реваскуляризации будет вполне достаточно.

рекомендуемая литература

Авторы предлагают дополнять АКШ пластикой клапана в тех случаях, когда у пациента очень велик исходный объем левого желудочка, или имеется значительное количество рубцовой ткани в нижне-задне-боковых отделах, или состояние коронарных артерий делает их плохими мишенями для реваскуляризации. Все это снижает вероятность того, что одна только реваскуляризация приведет к уменьшению регургитации. Напротив, в тех случаях, когда вышеуказанные факторы отсутствуют, одного только АКШ должно быть достаточно.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 23.05.2016 ПРОСМОТРЕЛИ: 740
Реклама
Реклама
Реклама