Реклама
Реклама
Реклама

Гепарин при ОКС. Влияние массы тела на выбор дозировки

На проходившей 2-4 апреля 2016г. в Чикаго ежегодной научной сессии Американской коллегии кардиологов (ACC) в виде постера были представлены небольшого, выполненного в одном центре анализа, который позволяет предположить, что, с учетом растущего числа пациентов с острыми коронарными синдромами (ОКС) и ожирением, может быть необходимо увеличение максимальных разрешенных доз нефракционированного гепарина для болюсного введения и последующей инфузии в пересчете на массу тела.


В данном исследовании участвовали 197 пациентов, у большинства из которых был диагностирован инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбПST ) или нестабильная стенокардия, при этом больше половины участников весили более 80 кг (176 фунтов). Пациенты, которых лечили с использованием более агрессивного протокола внутривенного введения гепарина, предполагавшего введение более высоких доз гепарина на единицу массы тела, чем рекомендуется в клинических руководствах, имели более высокую вероятность быстрого достижения терапевтического диапазона антикоагуляции, чем те, кого вели в соответствии с признанными рекомендациями, и это не сопровождалось увеличением риска кровотечений.

С точки зрения авторов работы, рекомендованные в настоящее время стратегии ангикоагуляции не учитывают ту значительную долю пациентов с избыточной массой тела и ожирением, которая сейчас присутствует в общей популяции пациентов с ОКС. Это приводит к тому, что у пациентов не удается своевременно достичь антикоагуляции, так что оказываемую им помощь нельзя считать оптимальной. Авторы считают, что принятые в настоящее время рекомендации нуждаются в пересмотре.

Тем не менее, следует отметить, что даже при введении более высоких доз, предусмотренных агрессивным протоколом, лишь у 23% пациентов удалось своевременно достичь терапевтического уровня гепарина. Так что, возможно, дозы следует увеличить даже в большей степени, но только после подтверждения этой информации в других исследованиях и на других популяциях пациентов. В целом, исследователи призывают к дальнейшему научному поиску в области выбора оптимальных стартовых доз гепарина для пациентов с ИМбПST, нестабильной стенокардией или фибрилляцией предсердий, которым необходима экстренная антикоагуляция.


Нефракционированный гепарин разрешен к применению при таких состояниях, как нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда и, в некоторых случаях, фибрилляция предсердий, однако препарат обладает узким терапевтическим диапазоном, что затрудняет его применение, особенно, у пациентов с ожирением, у которых фармакокинетические показатели могут отличаться от худых людей. Существуют основанные на массе тела номограммы для выбора дозы гепарина, которые базируются на современных рекомендациях, однако возможно, что они не обеспечивают оптимального режима дозирования препарата при ожирении. Имеются исследования, показавшие, что при использовании этих доз пациенты с ожирением дольше достигают терапевтической антикоагуляции, чем лица с нормальной массой тела. При этом в доступной литературе имеются противоречивые данные об адекватном выборе дозы гепарина при ожирении.

Поэтому, после внутренней проверки качества оказываемой помощи, в клиническом центре, где была выполнена данная работа (Медицинский университет Южной Каролины в Чарлстоне), в сентябре 2014г. был принят новый протокол выбора доз гепарина, в основе которого лежала более агрессивная стратегия, сделавшая возможным использование более высоких максимальных доз.

Ниже приведены два сравнивавшихся в данном анализе протокола дозирования внутривенного гепарина:
  • Протокол, основанный на рекомендациях: болюсно 60 ЕД/кг (максимально до 4000 ЕД), затем инфузия со скоростью 12 ЕД/кг/час (максимально 1000 ЕД/час).
  • Аргессивный протокол: болюсно 60 ЕД/кг (максимально до 10 000 ЕД), затем инфузия со скоростью 12 ЕД/кг/час (максимально 2250 ЕД/час).
На АСС2016 был представлен ретроспективный анализ историй болезни с точки зрения частоты своевременного достижения терапевтического уровня антикоагуляции (определявшегося как уровень активированного частичного тромбопластинового времени [АЧТВ] 60-80 сек, достигнутый в течение 6 часов) при дозировании гепарина в соответствии с рекомендациями (в период с сентября 2013 по февраль 2014г.) или с помощью нового агрессивного протокола (с октября 2014 по март 2015г.).

В общей сложности было идентифицировано 197 пациентов в возрасте 18 лет и старше, которые получали непрерывное внутривенное введение гепарина в течение хотя бы 6 часов. Старый протокол использовался у 71 пациента, новый – у 126 человек.

Большинство пациентов – 85% тех, у кого лечение проводилось в соответствии с рекомендациями и 75% пациентов, получивших лечение по новому протоколу – получали нефракционированный гепарин по поводу ИМбПST или нестабильной стенокардии. Еще 14% популяции, у которой использовался старый протокол, и 5% пациентов в группе нового протокола получали антикоагуляцию в связи с фибрилляцией предсердий. Оставшиеся 1% пациентов в группе старого протокола и 20% пациентов, получавших гепарин по новому протоколу, нуждались в этом виде антикоагуляции в связи с имплантацией устройства для механической поддержки левого желудочка, в переходном периоде при временной отмене варфарина и по другим показаниям.
В группе более агрессивного лечения уровень АЧТВ 60-80 сек был достигнут в течение 6 часов у большего числа пациентов, чем при использовании стандартного протокола (соответственно, в 23% и 11% случаев, P=0,043).

Примечательно, что в группе стандартного дозирования гепарина меньшее число пациентов достигло заданных значений АЧТВ и в любой момент времени, а не только в первые 6 часов. Кроме того, большее число пациентов с массой тела 100-120 кг хотя бы однократно нуждались в дополнительном болюсном введении нефракционированного гепарина в связи с субтерапевтическими значениями АЧТВ.

рекомендуемая литература

В обеих группах было сходное число пациентов со значениями АЧТВ выше терапевтического диапазона и были получены аналогичные максимальные значения АЧТВ. Никому из группы с применением агрессивного протокола не потребовалось введение наиболее высоких доз нефракционированного гепарина при дополнительном введении. Также ни у одного из пациентов в обеих группах лечение не было отменено из-за нежелательных явлений и не было геморрагических осложнений.

Полученные данные согласуются с результатами более раннего канадского исследования, показавшего, что у пациентов с массой тела 110 кг и выше при введении гепарина по рекомендованным для ОКС схемам целевые значения АЧТВ достигаются в два раза дольше, чем в контрольной группе. Все это вместе дает основания предполагать, что возможно, текущие рекомендации по дозированию гепарина действительно нуждаются в пересмотре.


ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 18.05.2016 ПРОСМОТРЕЛИ: 789
Реклама
Реклама
Реклама