Реклама
Реклама
Реклама

Регистр TVT: количество операций и ранние результаты TAVR

Количество выполняемых в данном медицинском центре транскатетерных операций протезирования аортального клапана (TAVR) может оказывать влияние на ранние результаты вмешательства. Анализ данных по почти 43 000 пациентов из регистрового исследования TVT, которое проводится Обществом торакальных хирургов и Американской коллегией кардиологов (STS-ACC) показал, что по мере нарастания совокупного объема вмешательств отмечается достоверное снижение корректированных показателей смертности и частоты кровотечений после первичных операций TAVR.


Различий по частоте инсульта обнаружено не было. Эти результаты были представлены на проходившей 2-4 апреля 2016г. в Чикаго ежегодной научной сессии Американской коллегии кардиологов (ACC). Согласно комментариям авторов работы, вполне естественно ожидать, что с увеличением практики результаты операций улучшаются, однако для некоторых хирургических вмешательств так и не удалось продемонстрировать взаимосвязь между объемом операций и результатами. Более того, разумеется, обнаружение ассоциации не равно доказательству существования причинно-следственной связи. Тем не менее, продемонстрированная взаимосвязь сохранила свою статистическую значимость после учета характеристик пациентов и фактора времени как суррогатного показателя совершенствования технологии TAVR.

В настоящее время летальность за период госпитализации при TAVR сильно различается между различными центрами в США, при этом стандартизированная по возрасту медиана смертности составляет по данным более ранних исследований 4,03%. Авторы обсуждаемой работы поставили перед собой цель выяснить, в какой мере эта неоднородность результатов является результатом различного объема вмешательств в реальной практике.

В анализ вошли данные по коммерческим (выполненным в рамках медицинского страхования) процедурам TAVR у 42 988 пациентов из регистра TVT, которые были прооперированы в период с ноября 2011 по ноябрь 2015г. Кроме того, были выделены четыре квартили последовательных случаев исходя из количества выполненных в центре процедур: 1–30 (из всех оценивавшихся 395 больниц), 31–71 (из 319 больниц), 72–137 (из 215 больниц) и 138–602 (из 119 больниц). После этого была выстроена кривая зависимости результатов от объема.


Наконец, была выстроена трехуровневая иерархическая модель, в которую были включены факторы, имеющие отношение к пациенту (демографические данные и характеристики процедуры), идентификационные данные оператора и идентификационные данные больницы. Она позволила рассчитать скорректированные по уровню риска показатели смертности, частоты кровотечений, инсультов и сосудистых осложнений (последние определялись как «незапланированная сосудистая операция по поводу сосудистых осложнений со стороны места доступа, ретроперитонеальное кровотечение или большие или малые сосудистые осложнения со стороны места доступа»).

Была обнаружена достоверная ассоциация между ростом объема вмешательств у данного оператора и снижением частоты внутрибольничной смертности (как некорректированной, так и корректированной: P<0,0001 и P=0,02, соответственно). В некорректированном анализе риска было показано, что выполнение 0 таких процедур ассоциировалось с 5% риском смерти пациента, выполнение 100 процедур – с менее чем 4% риском, выполнение 200 процедур – с менее, чем 3%, а выполнение 400 – с менее чем 2%. При корректированном анализе уровень смертности после достижения порогового уровня в 400 процедур составлял примерно 2%. Частота сосудистых осложнений также достоверно снижалась по мере увеличения операционной активности данного оператора (P&lt;0,0001 при некорректированном и P=0,003 при корректированном анализе). Для частоты геморрагических осложнений была обнаружена аналогичная закономерность (P<0,0001 при обоих вариантах анализа), однако риск инсульта не зависел от опыта оператора (P=0,14).

Субанализ тех пациентов, у которых вмешательство выполнялось трансфеморальным доступом, показал, как и в общей популяции, достоверное снижение риска смертности у операторов с большим объемом вмешательств при некорректированном анализе (P<0,0001), однако в корректированной модели различия уже не были достоверными. Тем не менее, снижение риска сосудистых осложнений и кровотечений по мере увеличение объема вмешательств было достоверным и в этой погруппе пациентов при обоих вариантах анализа (P<0,0001 для всех сравнений).


По мнению исследователей, обнаруженные различия были значимы и со статистической, и с клинической точки зрения. Следует понимать, что в регистр TVT включались только те пациенты, у которых операция TAVR выполнялась на коммерческой основе, так что случаи в рамках клинических исследований охвачены не были. Также нужно оговорить, что эта процедура все еще относительно нова для США, и опыт, технологии и методики

пока достаточно динамично меняются. Тем не менее, полученные данные уже сейчас можно использовать для обоснования мероприятий по оптимизации проведения TAVR в системе здравоохранения США.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 27.06.2016 ПРОСМОТРЕЛИ: 405
Реклама
Реклама
Реклама