Реклама
Реклама
Реклама

Новый подход к катетерной аблации пароксизмальной фибрилляции предсердий

Хотя пароксизмальная фибрилляция предсердий (ФП) не относится к жизнеугрожающим нарушениям ритма, она может оказать значительное отрицательное воздействие на качество жизни пациентов. При этом катетерная аблация клинически манифестной пароксизмальной ФП при нынешнем уровне ее развития не всегда дает удовлетворительные результаты на долгосрочном этапе. На самом деле, подвергаемые аблации пути распространения импульса вокруг легочных вен нередко через какое-то время самостоятельно восстанавливаются, что приводит к рецидиву ФП. Более того, возможно, что это происходит очень часто. Клинически манифестные рецидивы часто становятся поводом для повторных вмешательств, однако на проходившем 4-7 мая 2016г. в Сан-Франциско (Калифорния) ежегодном Конгрессе Общества изучения сердечного ритма (HRS) была предложена несколько иная, возможно, более эффективная стратегия – повторять процедуру изоляции легочных вен у всех пациентов через 2 месяца после первого вмешательства. Это требуется делать не зависимо от того, возобновились ли у пациента симптомы, или даже бессимптомная ФП. По данным одного маленького одногоцентрового исследования, такой подход ассоциируется с существенным снижением частоты рецидивов ФП, уменьшением общего бремени ФП и достоверным улучшением качества жизни по сравнению с традиционным подходом, при котором повторная изоляция легочных вен выполняется в случаях возникновения симптомов или документального подтверждения рецидива ФП.

При этом очевидными недостатками исследования «Повторная изоляция легочных вен как рутинная стратегия: Изучение частоты успеха» (Pulmonary Vein Re-Isolation as a Routine Strategy: A Success Rate Evaluation, PRESSURE) были малый объем выборки (всего 80 пациентов) и проведение исследования в одном только высокоспециализированном центре с ультрасовременным оборудованием и очень опытными операторами.

Участники исследования не имели иных серьезных заболеваний помимо имевшейся у них клинически манифестной пароксизмальной ФП. Следует также иметь в виду, что в тех случаях, когда выполнялись повторные аблации, эти вторые процедуры были довольно краткими и не ассоциировались с какими-либо осложнениями.

Показатели отсутствия аритмии и частоты осложнений при рутинном повторном выполнении аблации по сравнению стандартным лечением


Параметр

Рутинное повторение процедуры (n=40)

Стандартное лечение (n=40)

P

Отсутствиепредсердныхтахиаритмий в целом через 12 месяцев (%)

82,5

57,5

0,03

Суммарное бремя предсердных тахиаритмий (d)

91

127

0,03

Осложнения (% от общего числа пациентов)

2,5

2,5

>0,99

Осложнения (% от общего числа процедур)

1,25

2,0

>0,99


Как показали авторы работы, в их практике повторная аблация ФП оказалась очень простым мероприятием, и они считают, что в этом направлении следует двигаться и всему электрофизиологическому сообществу: по мере того, как растет популярность аблации ФП и накапливается опыт проведения этих вмешательств, полученные данные по безопасности будут все более и более воспроизводимыми. 

Порядка 62% пациентов, которым была проведена повторная продедура, независимо от наличия у них симптомов или подтвержденной ФП, демонстрировали электрофизиологические признаки восстановления проводящих путей в области устьев легочных вен. У пациентов, рандомизированных в группу стандартного лечения, в 22% случаев все же пришлось провести вторую процедуру, при этом у 90% из этих пациентов были найдены электрофизиологические признаки рецидива. 


Презентация данной работы на конгрессе HRS повлекла за собой много обсуждений, в ходе которых нередко высказывалась точка зрения о неэтичности такого подхода, поскольку в этой работе 38% пациентов из группы рутинного выполнения повторного вмешательства были по факту подвергнуты ненужной процедуре со всеми хорошо известными рисками. Если стратегия рутинного повторения аблации стает общепринятой, неминуемо будут регистрироваться осложнения повторных процедур. Поэтому многие комментаторы считали вполне оправданными выжидательную тактику и вмешательство в случае рецидива. 

Как уже говорилось выше, в данном исследовании были рандомизированы 80 пациентов после неосложненной успешной катетерной аблации клинически манифестной резистентной к антиаритмикам пароксизмальной ФП. Пациенты распределялись на группы, которым через 2 месяца независимо от наличия симптомов или подтвержденной ФП должно было проводиться повторное электрофизиологическое исследование, или использовалась стандартная тактика, когда повторные вмешательства проводились при наличии симптомов или ФП. Критериями исключения были персистирующая ФП, ранее перенесенная аблация ФП, а также тяжелая структурная патология сердца или дисфункция левого желудочка. 

Пациенты в двух группах были практически равномерно распределены по полу, а также обладали аналогичными исходными характеристиками в отношении возраста, среднего диаметра левого предсердия, фракции выброса левого желудочка, приема оральных антикоагулянтов и оценки качества жизни по данным опросника «Влияние фибрилляции предсердий на качество жизни» (AFEQT). В двух группах также практически не различались характеристики первого вмешательства, в частности, средняя длительность операции (165 минут), среднее время аблации (44 минуты) и частота изоляции легочных вен (99,4%). 

Всех пациентов инструктировали использовать коммерчески доступный портативный монитор сердечного ритма (Omron Heartscan HCG-801) один раз в сутки или при появлении симптомов. Все антиаритмические препараты отменялись через 4 недели после первой процедуры. 


Распространенность и характеристики повторных процедур при рутинном повторном выполнении аблации по сравнению стандартным лечением 


Параметр

Рутинное повторение процедуры (n=40)

Стандартное лечение (n=40)

Повторная изоляция легочных вен (%)

100

22,5

Время до повторной операции (медиана, дни)

62

210

Восстановление связи с легочными венами (% пациентов)

62

88

Длительность процедуры (мин)

80

115

Время аблации (мин)

5,1

12,3


Комментируя свой опыт, авторы заявили, что они уже сейчас делали бы повторные вмешательства у всех пациентов, как и в данном исследовании, если бы не вопросы финансирования. Разумеется, на данном этапе это невозможно, но после получения результатов исследования они существенно снизили планку требований, при соблюдении которых пациентам предлагается повторная аблация. 


Влияние на качество жизни по данным опросника AFEQT


Момент времени

Рутинное повторение процедуры (n=40)

Стандартное лечение (n=40)

P

Исходно

46,3

47,7

0,895

6 месяцев

88,1

60,2

0,0005

12 месяцев

91,7

77,8

0,034


ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 11.08.2016 ПРОСМОТРЕЛИ: 1845
Реклама
Реклама
Реклама