Реклама
Реклама
Реклама

TAVR. Общая анестезия vs седация

Недавно проведенное в США регистровое исследование с продолжительностью наблюдения 15 месяцев, охватившее более 10 000 пациентов, которым была выполнена операция чрезкожного трансфеморального транскататерного протезирования аортального клапана (TAVR), показало, что эту процедуру все чаще и чаще выполняют в условиях умеренной седации. В период с 2014 по 2015гг. частота проведения TAVR с умеренной седацией увеличилась с 10% до 25% случаев. Очень важно, что по сравнению с общей анестезией умеренная седация ассоциировалась со снижением на 1% частоты 30-дневной смертности, снижением на 1,6% комбинации 30-дневной смертности и инсульта, а также сокращением времени пребывания в стационаре почти на 1 сутки. Тем не менее, некоторые эксперты считают, что это улучшение связано не с отсутствием общей анестезии как таковым, а с более маленьким размером интродьюсеров и, соответственно, пункционных отверстий. Тем не менее, все разделяют точку зрения, что по мере увеличения опыта операторов в проведении этой «минималистической» версии TAVR эти показатели будут продолжать улучшаться.


Обсуждаемые данные были получены в Регистре транскатетерной клапанной терапии (Transcatheter Valve Therapy, TVT), который является совместным проектом Общества торакальных хирургов (STS) и Американской коллегии кардиологов (ACC). Результаты регистра были представлены во время ежегодного конгресса Общества по сердечно-сосудистой ангиографии и интервенционным вмешательствам (SCAI), который проходил 4-7 мая 2016г. в г.Орландо (Флорида). Он дает своего рода моментальный снимок текущей ситуации США: общая тенденция говорит о росте частоты TAVR с умеренной седацией, причем в некоторых центрах таким образом производятся более 90% вмешательств, а другие только учатся этой технологии, но уже даже эти первые результаты говорят о том, что смена парадигмы в отношении анестезии те только ни в коем случае не приводит к снижению успешности процедуры, но и способствуют снижению смертности в первые 30 дней и других неблагоприятных исходов. В основе этой тенденции лежит как увеличение числа операторов, владеющих новым вариантом TAVR, так и уменьшение размеров инструментов и, соответственно, менее инвазивный доступ. Параллельно снижается и потребность в оперативном трансфеморальном доступе, и число вмешательств, выполняемых через трасапикальный доступ, который безусловно требует общей анестезии. По мнению авторов сообщения, все эти результаты – сокращение длительности госпитализации, снижение частоты сосудистых осложнений и риска кровотечений – вполне ожидаемы, и по мере распространения новых технологий в повседневной практике можно ожидать дальнейшего улучшения показателей.

«Минималистический» вариант TAVR, который стал возможным благодаря драматическому технологическому прогрессу в этой области, подразумевает чрезкожное выполнение данной процедуры без надрезов, без интубации и без необходимости общей анестезии. Такой вариант операции может выполняться в рентгенохирургической операционной, а не в гибридной операционной, как это было принято раньше, и не требует контроля с помощью чрезпищеводной эхокардиографии (ЧП-Эхо- КГ), а также нахождения в отделении интенсивной терапии после операции.


Более раннее одноцентровое исследование с участием 142 пациентов показало, что минималистическая версия TAVR оказалась вполне успешной, и ассоциировалась с более короткой продолжительностью процедуры, снижением длительности госпитализации и уменьшением затрат по сравнению с общей анестезией.

Целями обсуждаемого регистра были получение информации о частоте TAVR с умеренной седацией в США, сопоставление эффективности умеренной седации и общей анестезии при TAVR и оценка частоты перехода от умеренной седации к общей анестезии в ходе операции. Под умеренной седацией понимали как седацию у пациента в сознании (в условиях рентгеноперационной без анестезиолога), так и мониторируемое анестезиологическое пособие (в гибридной операционной с анестезиологом).

Регистр TVT STS/ACC, который стартовал в 2012г., показал, что в Соединенных Штатах по состоянию на апрель 2014г. с использованием умеренной седации выполнялись 10% всех TAVR, а к июлю 2015 г. этот показатель вырос до 25%. Исследователи идентифицировали все вошедшие в регистр случаи планового трансфеморального TAVR за период с апреля 2014 по июнь 2015г.: в 1737 случаев использовалась умеренная седация, а в 9260 случаях – общая анестезия.

Включенные пациенты представляли собой вполне типичную популяцию для трансфеморального TAVR а Америке: средний возраст составляло порядка 82 лет, соотношение мужчин и женщин было примерно 1:1. В группе умеренной седации несколько чаще использовались самораскрывающиеся устройства. Прогнозируемая частота 30-дневной смертности в обеих группах регистра TVT составляла 4%.


В нескорректированном анализе выполнение TAVR как с умеренной седацией, так и в условиях общей анестезии характеризовалось более чем 98% частотой успеха. Тем не менее, у пациентов в группе умеренной седации была ниже частота внутрибольничной летальности, смертности в первые 30 дней, а также комбинации смертности или инсульта в первые 30 дней, кроме того, им не так долго приходилось оставаться в стационаре (6,0 дней против 6,7 дней; P<0,0001). В общей сложности у 5,9% пациентов TAVR было начато с умеренной седацией, однако потом пришлось перейти на общую анестезию.

После анализа с подбором по показателю склонности, в котором были сделаны поправки на в общей сложности 51 исходный показатель (в том числе были учтены такие характеристик пациентов, как наличие стенозов сонных артерий, и тип имплантируемого клапана), оказалось, что 30-дневная смертность и 30-дневная частота комбинации инсульта и смертности были примерно на 30% ниже у тех пациентов, у которых была выбрана умеренная седация, а не общая анестезия.

Риск конечных точек в первые 30 дней при умеренной седации или общей анестезии*

30-дневные результаты

Умеренная седация (%)

Общая анестезия (%)

Отношение шансов

P

Смертность

2,96

4,01

0,72

<0,001

Смертность или инсульт

4,80

6,36

0,69

<0,001

*С учетом 51 исходного показателя

Число пациентов, которые должны быть прооперированы в условиях умеренной седации, а не общей анестезии, для предотвращения одной смерти составляет 95 пациентов. 

В большинстве центров при применении умеренной седации не использовался контроль ЧП-Эхо- КГ, так что можно спекулировать, что одним из потенциальных недостатков седации следует считать отсутствие возможности своевременно обнаружить осложнения, например, околоклапанную регургитацию. 


Кроме того, учитывая обсервационный характер исследования, нельзя забывать о возможности каких-либо систематических ошибок и искажений, связанных с отбором, как на уровне учреждений, так и на уровне отдельных пациентов, хотя исследователи приложили все усилия, чтобы свести их к минимуму, а также очень похожий профиль исходных характеристик в двух группах.

В рамках дальнейшей работы над базой данных регистра исследователи, помимо всего прочего, планируют оценить, каким образом низкая фракция выброса и используемый тип клапана могут влиять на решение врачей о выборе варианта анестезии; а также более пристально рассмотреть ту группу из почти 100 пациентов, у которых выбранный исходно вариант был изменен на альтернативный в ходе вмешательства.

Источник
ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 15.07.2016 ПРОСМОТРЕЛИ: 475
Реклама
Реклама
Реклама