Новый метод пластики митрального клапана на работающем сердце
Новое устройство для имплантации узлов (TSD-5) позволяет проводить пластику митрального клапана на работающем сердце с использованием политетрафторэтиленовых (ПТФЭ) хорд. В журнале Circulation было опубликовано описание первой серии таких вмешательств, выполненных у 11 пациентов с тяжелой дегенеративной митральной регургитацией (МР). Починка митрального клапана с использованием искусственных хорд из ПТФЭ ранее уже показала свою эквивалентность резекционным вариантам пластики клапана, и этот метод все чаще используют при традиционных открытых вмешательствах на митральном клапане. Тем не менее, при этом варианте пластики митрального клапана все равно требуется искусственное кровообращение, пережатие аорты, кардиоплегия, а также торакотомия или стернотомия. Как показала группа исследователей из Медицинской школы Университета штата Мериленд (г.Балтимор), применение новой технологии способно изменить эту ситуацию, и сделать возможной имплантацию искусственных хорд при дегенеративной МР на работающем сердце, используя для контроля чрезпищеводную эхокардиографию.
Всем 11 пациентам в данной серии имплантация ПТФЭ хорд была произведена успешно (в среднем, им было имплантировано по 3,6 пары хорд, с разрывом от 3 до 5 пар), что обеспечило уменьшение МР от тяжелой степени до отсутствующей или следовой у восьми пациентов и до легкой степени у трех человек.
Интраоперационно никому из пациентов не потребовалось инотропной или вазопрессорной поддержки, также не было и смертей в периоперационном периоде и случаев перехода к традиционной операции. Двум пациентам потребовалось повторное вмешательство в связи с отсроченным появлением выпота в полости перикарда на 5 и 13 сутки после операции, соответственно, и после эвакуации 150 и 500 мл серозно-геморрагической жидкости у них обоих дальше отмечалось гладкое течение послеоперационного периода.
Одному пациенту потребовалась повторная операция на митральном клапане традиционным доступом в связи с рецидивом тяжелой клинически манифестной митральной регургитации на 72 день после операции. При ревизии отказалось, что все три узла из ПТФЭ на задней створке клапана были интактны, но одна из трех пар хорд оторвалась с противоположного конца и, кроме того, произошел разрыв нативной краевой хорды.
Через один месяц после процедуры ни у одного из пациентов не было признаков митрального стеноза, а из четырех пациентов, которым была выполнена контрольная эхокардиография через 6 месяцев, у троих вообще не было МР или она была следовой, а у одного была выявлена умеренная МР.
Эхокардиографическое исследование через 30 дней после операции продемонстрировало признаки раннего ремоделирования левого желудочка, в том числе уменьшение конечного диастолического размера на 11% и конечного диастолического объема на 18%.
Таким образом, авторы публикации делают вывод, что новое устройство TSD-5 (производитель Harpoon Medical, Inc) функционировало в соответствии со своим дизайном и дало оператору возможность закрепить искусственные хорды из ПТФЭ в точно заданных местах на пролабирующем сегменте митрального клапана. Это позволило выполнить менее инвазивный, чем это делается обычно, вариант пластики митрального клапана со 100% успехом процедуры и надежным уменьшением МР. Теперь этот благоприятный первый результат предстоит подтвердить в исследованиях по оценке эффективности и долговечности у большего количества пациентов.
Согласно комментариям представителей кардиохирургической группы из Вильнюсского университета в Литве, которые с 2011г. также занимаются разработкой метода трансапикальной пластики митрального клапана на работающем сердце, правда, с использованием другого устройства (NeoChord), принципиальным недостатком этого метода является невозможность одновременного проведения митральной аннулопластики. Тем не менее, у некоторых пациентов этот новый малоинвазивный подход дает очень неплохие результаты, в том числе и при относительно долгосрочном наблюдении (Вильнюсская группа располагает данными наблюдения за такими пациентами до 5 лет).
Кроме того, следует понимать, что пациенты должны отвечать определенным требованиям по анатомии клапана: у них должен быть пролапс сегментов P2 или A2 с большим количеством ткани клапана, и ожидаемой хорошей коаптацией створок. Скорее всего, наиболее вероятной целевой аудиторией для нового метода в ближайшее время будут пациенты с подходящей анатомией митрального клапана и высоким хирургическим риском (у них трансапикальную пластику можно будет при необходимости сочетать с транскатетерной имплантацией аортального клапана или чрезкожным коронарным вмешательством), и пациенты с подходящей анатомией и менее высоким риском, которые просто не хотят подвергаться операции в условиях искусственного кровообращения.
.
