Реклама
Реклама
Реклама

SAVE: CPAP-терапия апноэ сна и сердечно-сосудистые риски

На проходящем 27-31 августа 2016г. в Риме (Италия) ежегодном конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) представлены результаты рандомизированного исследования  «Сердечно-сосудистые конечные точки при сонном апноэ» (Sleep Apnea Cardiovascular Endpoints, SAVE), в котором не удалось обнаружить снижения риска кардиоваскулярных событий на фоне лечения созданием постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) у пациентов с умеренным и тяжелым обструктивным сонным апноэ и подтвержденными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Между группами не было достоверных различий по частоте комбинированной первичной конечной точки, в состав которой входили смерть от сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркт миокардаинсульт или госпитализации в связи с нестабильной стенокардией, сердечной недостаточностью или транзиторной ишемической атакой (ТИА), тем не менее, на фоне CPAP отмечались преимущества в отношении вторичных конечных точек – выраженности храпа, дневной сонливости, улучшения настроения и связанного со здоровьем качества жизни. Данное исследование было выполнено австралийской группой исследователей при финансовой поддержке Национального совета по здоровью и медицинским исследованиям Австралии и производителя аппаратуры для проведения CPAP компании Philips Respironics. Одновременно с презентацией на конгрессе ESC результаты были опубликованы онлайн 28 августа 2016г. в журнале New England Journal of Medicine.

Как комментируют авторы, на данный момент нет оснований рекомендовать использование CPAP-терапии для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний, в особенности у тех пациентов, которые не имеют клинических симптомов апноэ во сне. Тем не менее, они настоятельно рекомендуют кардиологам и другим врачам сохранять настороженность в отношении пациентов с клинически манифестным обструктивным сонным апноэ, поскольку их выявление и адекватное лечение важно с точки зрения их общего благополучия.

В более ранних исследованиях была обнаружена достоверная ассоциация между обструктивным сонным апноэ и риском сердечно-сосудистых событий, особенно, инсультов. В рандомизированных исследованиях было показано, что лечение CPAP приводит к снижению систолического артериального давления и улучшению функции эндотелия и чувствительности к инсулину, более того, в обсервационных исследованиях были получены основания для предположения, что на фоне CPAP отмечается более низкая частота сердечно-сосудистых осложнений и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Тем не менее, до последнего времени отсутствовали результаты рандомизированных исследований лечения обструктивного сонного апноэ с твердыми конечными точками, характеризующими профилактику сердечно-сосудистых заболеваний.

Все это послужило обоснованием для проведения исследования SAVE, которое по дизайну представляло собой многоцентровое рандомизированное исследование в параллельных группах. Исследование было открытым, однако предусматривало оценку конечных точек в условиях маскировки.  После вводного периода длительностью 1 неделю, в течение которого пациентам проводилась имитация CPAP, чтобы понять, будут ли они способны соблюдать рекомендации по лечению в течение хотя бы 3 часов за ночь, 2717 подходящих для участия пациентов, которые имели подтвержденный диагноз ишемической болезни сердца или цереброваскулярной болезни и обструктивное сонное апноэ умеренной или тяжелой степени, были рандомизированы на группы, которые получали обычное лечение в сочетании с CPAP, или только обычное лечение.

Апноэ считалось умеренным или тяжелым при значении индекса десатурации кислорода (то есть, количества эпизодов падения уровня кислорода в крови на 4 и более пункта от исходных значений за один час при оксиметрии), равного 12, при использовании устройства для скринингового исследования сна в домашних условиях (устройство ApneaLink, производитель ResMed).

Пациенты исключались при наличии тяжелой сонливости в дневные часы (оценка по Шкале сонливости Эпворта >15 баллов), если у них предполагался высокий риск несчастных случаев из-за засыпания в дневное время, при наличии очень тяжелой гипоксемии, или при обнаружении во время регистрации назального давления с помощью ApneaLink паттерна, соответствующего дыханию Чейн-Стокса.

Средняя длительность приверженности к CPAP-терапии в группе активного лечения составляла 3,3 часа за ночь. Среднее значение индекса апноэ-гипопноэ, то есть, число событий апноэ или гипопноэ за один час записи, на фоне лечения снизилось с 29,0 событий в час (исходно) до 3,7 событий в час.

Тем не менее, в течение периода наблюдения, который длился в среднем 3,7 года, при добавлении к обычному лечению CPAP-терапии не удалось обнаружить достоверных различий по частоте первичной комбинированной конечной точки.


Исследование SAVE: Первичная конечная точка


Конечная точка

CPAPплюс обычное лечение, n (%)

Обычное лечение, n (%)

Отношение рисков (95% доверительный интервал)

P

Смерть от сердечно-сосудистых причин, инфаркт миокарда, инсульт или госпитализация из-за нестабильной стенокардии, сердечной недостаточности или ТИА

229 (17,0)

207 (15,4)

1,10 (0,91–1,32)

0,34



При проведении дополнительного анализа, в котором сравнивались подобранные по показателю склонности в соотношении 1:1 пациенты с наибольшей степенью приверженности к CPAP-терапии (561 человек) и пациенты из группы обычного лечения (n=561), было обнаружено недостоверное снижение частоты событий на фоне CPAP: их частота составила 15,3% в группе активного лечения и 17,5% в контрольной группе (отношение рисков [ОР] 0,80, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,60–1,07; P=0,13).

Между группами не было достоверных различий по частоте любых отдельных сердечно-сосудистых событий, а также комбинированных вторичных конечных точек, как при первичном анализе, так и при всех вспомогательных видах анализа. Единственным исключением стала более высокая частота госпитализаций в связи с транзиторными ишемическими атаками в группе CPAP (относительный риск 2,29, 95% ДИ 1,05–4,99, P=0,05).

В анализе с подбором по показателю склонности также было показано, что у приверженных к лечению пациентов был ниже риск инсульта (ОР 0,56; P=0,05), а также ниже риск комбинированной конечной точки из всех цереброваскулярных событий, однако, со слов авторов, эти результаты не учитывали коррекции на множественное тестирование.

Снижение показателей сонливости по сравнению с исходным уровнем и улучшение со стороны прочих симптомов сонного апноэ были более выражены в группе CPAP: расчетное среднее межгрупповое различие между изменениями оценки по Шкале сонливости Эпворта от исходной составило -2,5 (P<0,001). Также на фоне CPAP-терапии была отмечена большая степень снижения показателей тревоги и депрессии по сравнению с исходными по шкале HADS (Госпитальная шкала тревоги и депрессии).

Во время пресс-конференции модератор сессии, во время которой были представлены результаты SAVE, доктор Штефан Гилен из Германии пояснил, что в прошлом обструктивное сонное апноэ традиционно рассматривалось как фактор риска формирования артериальной гипертензии, а также развития болезней сердца и инсультов. Тем не менее, теперь мы получили информацию, что снижение выраженности обструктивного сонного апноэ с помощью эффективного лечения не влияет на конечные точки. Это может означать, что мы ошибались при оценке причинно-следственной связи, и данная ассоциация может быть просто обусловлена одним и тем же профилем риска у обоих состояний, а именно, такими факторами, как ожирение, курение, потребление алкоголя и т.д., которые могут в равной степени влиять на прогрессирование и сонного апноэ, и болезней сердца.

Авторы исследования согласились с такой возможностью, добавив, что нельзя исключить и такой вариант, что значимость этой ассоциации в обсервационных исследованиях была переоценена из-за невозможности контроля всех потенциальных искажающих факторов, или неточной оценки таких параметров, как абдоминальное ожирение.  Тем не менее, поскольку в эпидемиологических исследованиях данная ассоциация была показана вполне убедительно, сохраняется также возможность того, что не был угадан объем вмешательства, который необходим для воздействия на риск, ассоциированный с обструктивным сонным апноэ. С этой точки зрения следующим шагом могут быть попытки оценить эффект лечения сонного апноэ в отношении отдельных заболеваний, а не комбинации из различных сердечно-сосудистых патологий, как было сделано в обсуждаемой работе. Исходя из результатов SAVE, вполне вероятным кандидатом на роль такой мишени может стать риск инсультов. Также очень обоснованным выглядит идея провести рандомизированное контролируемое исследование воздействия лечения сонного апноэ на фибрилляцию предсердий, или на выраженность симптомов и частоту госпитализаций при сердечной недостаточности. Исследование SAVE не обладало достаточной статистической мощностью для раздельного анализа этих событий.

В сопровождающей журнальную публикацию исследования редакционной статье было высказано предположение о том, что причиной негативного результата SAVE было недостаточное использование CPAP пациентами из группы активного вмешательства. Как уже говорилось выше, средняя длительность приверженности CPAP-терапии в исследовании SAVE составляла 3,3 часа за ночь, в то время как анализ с подбором по показателю склонности показал, что те, кто получал CPAP в течение >4 часов за ночь, достигли некоторого снижения частоты первичной конечной точки, а также достоверного уменьшения риска цереброваскулярных событий, хотя, разумеется, эти данные должны интерпретироваться с осторожностью. В числе других возможных причин неудачи SAVE авторы редакционной статьи называют временные рамки CPAP (в более поздние часы в течение ночи), «прагматичное» использование прибора для домашнего исследования сна, а не формальной полисомнографии, а также возможность того, что в популяции с уже имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями терапевтические возможности CPAP будут ограничены. В этой статье говорится о том, что пациентам с выраженными симптомами сонного апноэ, а также людям с тяжелой гипоксемией независимо от наличия у них симптомов (обе эти группы исключались из исследования SAVE), несомненно, должно предлагаться пробное лечение CPAP. В то же время, на основании доступной сейчас информации, не следует рекомендовать CPAP исключительно с целью профилактики сердечно-сосудистых событий в будущем бессимптомным пациентам с обструктивным апноэ и подтвержденными сердечно-сосудистыми заболеваниями. В настоящее время продолжается исследование ISAACC, которое даст нам больше информации об эффективности CPAP у не имеющих сонливости пациентов с обструктивным сонным апноэ и острыми коронарными синдромами. Наконец, в будущем необходимо как совершенствование технологии CPAP, так и поиск новых методов лечения сонного апноэ, которые помогут снизить риск проблем с приверженностью. 

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 14.09.2016 ПРОСМОТРЕЛИ: 1503
Реклама
Реклама
Реклама