Реклама
Реклама
Реклама

PRAGUE-18: Прасугрел или тикагрелор при инфаркте миокарда

Исследования с прямым сравнением двух препаратов, каждый из которых вошел в современные рекомендации, всегда вызывают большой ажиотаж и нередко меняют принятую практику, но в некоторых случаях этого не происходит. На проходившем 27-31 августа 2016г. в Риме (Италия) ежегодном конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) были представлены результаты исследования PRAGUE-18, которые одновременно были также опубликованы в журнале Circulation.  Проведение данного исследования, в котором у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST), которым были выполнены чрезкожные коронарные вмешательства, напрямую сравнивались прасугрел (Эффиент, производитель Lilly/Daiichi-Sankyo) и тикагрелор (Брилинта, производитель AstraZeneca), финансировалось в рамках Программы кардиоваскулярных исследований Карлова Университета (Прага, Чешская Республика). Результаты не показали преимуществ у какого-либо из препаратов с точки зрения предотвращения комбинированной первичной конечной точки, представлявшей собой комбинацию смерти, повторного инфаркта миокарда, экстренной повторной реваскуляризации той же артерии, инсульта, кровотечения с необходимостью гемотрансфузии или пролонгирования госпитализации через 7 дней (отношение шансов [ОШ] 0,98; P=0,93). Между двумя препаратами не было также различий с точки зрения вторичной конечной точки – комбинации сердечно-сосудистой смертности, нефатального инфаркта миокарда или инсульта в течение 30 дней (ОШ 1,06; P=0,864). 

Авторы работы интерпретировали полученные данные с той точки зрения, что подтвержденная равноценность двух препаратов дает врачам больше свободы при выборе антиагрегантов для пациентов с ИМПST, однако в рамках дискуссии высказывалась точка зрения, что выбранные дизайн и статистическая мощность исследования сделали невозможным получение однозначных выводов. В частности, приглашенный оппонент д-р Кит Фокс из Эдинбургского центра сердечно-сосудистых исследований в Шотландии, обратил внимание на то, что в презентацию не были включены границы доверительных интервалов, которые, учитывая недостаточную статистическую мощность исследования, вероятно, были очень широкими. По его подсчетам для демонстрации 25% различий при частоте событий 4% и 90% мощности исследования потребовалось бы 14 190 участников. При этом авторами планировалось включение 2500 человек, но в результате это исследование 4 фазы было прекращено преждевременно в связи с отсутствием явных преимуществ после рандомизации всего 1230 пациентов. По мнению д-ра Фокса, мы можем считать, что два препарата были в равной степени безопасны, но из-за ограниченного размера выборки эти данные следует интерпретировать с осторожностью.

Также много вопросов вызвало использование временного периода 7 дней, а не 30 дней, как это делается обычно, при оценке первичной конечной точки.  Как пояснили авторы, такой выбор был обусловлен тем, что после выписки из стационара пациенты должны были сами покупать лекарства, и ожидалось, что некоторые из них предпочтут перейти на клопидогрел, стоимость которого в Чехии полностью возмещается пациентам. Тем не менее, надо понимать, что в некоторых случаях такой переход мог быть обусловлен характеристиками пациентов, а не чисто экономическими причинами. Из 634 пациентов, которые были рандомизированы в группу прасугрела, 28 человек перешли на клопидогрел до 7 дня, а еще 135 пациентов – между 7 и 30 днем. Из 596 пациентов, которые попали в группу тикагрелора, в указанные сроки на клопидогрел перешли 29 и 185 пациентов, соответственно.

Согласно комментариям авторов, на этапе планирования работы они исходили из предположения, что прасугрел будет иметь превосходство перед тикагрелором в первые 7 дней исследования,  но на более поздних сроках преимущество окажется у тикагрелора. Оба препарата согласно руководству ESC по ведению пациентов при проведении первичного ЧКВ, имеют рекомендацию IB класса.

Во время пресс-конференции был сделан вывод о том, что, несмотря на явные недостатки PRAGUE-18, нам следует быть благодарными его авторам, поскольку были получены четкие указания на отсутствие явных клинических различий между двумя антиагрегантами, а проведение более крупного исследования с более длительным наблюдением в обозримом будущем очень маловероятно.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 13.09.2016 ПРОСМОТРЕЛИ: 1543
Реклама
Реклама
Реклама