Реклама
Реклама
Реклама

ENSURE-AF. Эдоксабан при кардиоверсии у пациентов с фибрилляцией предсердий

По данным крупного рандомизированного исследования, применение ингибитора фактора Xa эдоксабана (Савайса/Ликсиана, производитель Daiichi Sankyo) в качестве антикоагулянта при электрической кардиоверсии у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) столь же эффективна и безопасна, как и более привычная схема с использованием варфарина и гепарина.  Результаты насчитывавшего более 2000 пациентов исследования ENSURE-AF, проведение которого было спонсировано производителем эдоксабана, компанией Daiichi Sankyo, были представлены на проходившем 27-31 августа 2016г. в Риме (Италия) ежегодном конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) и одновременно опубликованы в журнале Lancet. Полученные данные позволяют предположить, что в этой ситуации прямые оральные антикоагулянты смогут со временем полностью заместить собой значительно менее удобные антагонисты витамина К. Применительно к эдоксабану в данном исследовании было показано, что весь процесс антикоагуляции перед восстановлением синусового ритма у пациента с ФП можно упростить до необходимости приема всего лишь одной таблетки за 2 часа перед процедурой. При этом показатели частоты больших кровотечений и тромбоэмболий в течение 2 месяцев наблюдения в этом исследовании были низкими и статистически не различались в группах эдоксабана или варфарина с временным назначением эноксапарина. Авторы работы также обращают внимание на то, что антикоагулянтное действие эдоксабана наступает очень быстро и делает возможным проведение кардиоверсии уже через 2 часа после приема первой дозы препарата. В эпоху варфарина такое было, разумеется, совершенно невозможно, что и было причиной потребности во временном назначении гепарина. Результаты также не различались в зависимости от наличия или отсутствия контроля с помощью чрезпишеводной эхокардиографии (ЧП-Эхо-КГ), который проводился примерно в половине случаев и в группе эноксапарина/ варфарина, и в группе эдоксабана. Аналогичным образом, они не различались в зависимости от статуса антикоагуляции и в других выделявшихся в исследовании подгруппах. По мнению авторов, эдоксабан может использоваться практически у любых пациентов, которым необходима кардиоверсия, даже у лиц со сниженной функцией почек или недостаточной массой тела, поскольку препарат существует в двух дозировках – 60 и 30 мг.

Тем не менее, авторы предупреждают также о значительном недостатке работы, который заключается в ее недостаточной статистической мощности. Чтобы иметь возможность демонстрации статистически достоверных различий по конечным точкам эффективности или безопасности, если ставится цель продемонстрировать не меньшую эффективность эдоксабана, в исследование надо было бы включить более 10 000 пациентов. В связи с этим фактом комментаторы исследования говорили, что его результаты представляют собой скорее обещание, чем четкую информацию. При этом понятно, что речь идет о клинической ситуации, которая сопряжена с целым рядом проблем, и многим специалистам хотелось бы иметь какую-то альтернативу стратегии варфарин/гепарин. Как бы то ни было, результаты ENSURE-AF вполне убедительно обнадеживают в том, что переход на другие схемы потенциально вполне возможен. Во всяком случае, уже сейчас можно считать, что, если кардиоверсия требуется уже принимающему эдоксабан пациенту, его не нужно переводить на варфарин.

Проспективных рандомизированных исследований с прямыми оральными антикоагулянтами в контексте кардиоверсии ФП немного, однако имеющаяся информация скорее подтверждает их эффективность и безопасность.  Ранее было опубликовано исследование X-VERT, в котором были рандомизированы примерно 1500 пациентов, получавших ингибитор фактора Xa ривароксабан (Ксарелто) или антагонисты витамина К. Статистическая мощность исследования также была недостаточной, однако доступные результаты также заставляют предположить равенство двух подходов. Достижение адекватной статистической мощности при изучении антикоагулянтов в контексте кардиоверсии так трудно достичь потому, что риск инсульта в этот момент очень невелик.
В общей сложности в исследовании ENSURE-AF были рандомизированы 2199 пациентов с ФП, которым планировалась электрическая кардиоверсия. Включение в исследование проводилось в клинических центрах из 19 стран, стратегия антикоагуляции в группах не была замаскирована: пациенты получали или эдоксабан 60 или 30 мг/сутки, или варфарин с временным переходом на эноксапарин.

Примерно 27% пациентов не принимали оральные антикоагулянты в течение предшествовавшего месяца. В группе эдоксабана 47% участников ранее получали антагонисты витамина К и перешли на эдоксабан в рамках исследования. В подгруппе пациентов, которым проводилась ЧП-Эхо-КГ, и это исследование, и кардиоверсия проводились в течение 3 дней после рандомизации. В группе варфарина пациентов с МНО выше 2,0 не переводили на эноксапарин.

В группу эдоксабана попали 1095 пациентов, а в группу варфарина/эноксапарина – 1104 человека. Средний возраст пациентов в обеих группах составил 64 года, а средняя оцена по CHA2DS2-VASc – 2,6 баллов. Контроль лечения варфарином был довольно жесткий, и у 70,8% пациентов в группе среднее значение МНО соответствовало целевому диапазону (2-3). Кардиоверсия была успешной у примерно 78% пациентов, которые получали эдоксабан, и 80% участников из группы варфарина.

Первичной конечной точкой была частота инсультов, системных эмболических событий, инфарктов миокарда или смерти от сердечно-сосудистых заболеваний при анализе всех рандомизированных пациентов.  Отношение шансов для наступления первичной конечной точки на фоне эдоксабана по сравнению с варфарином составило 0,46 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,12–1,43), что соответствовало частоте 1% и почти 1%. Что касается первичной конечной точки безопасности (больших или клинически значимых небольших кровотечений), ее частота также составляла в двух группах порядка 1%, что дало значение ОШ 1,48 (95% ДИ 0,64–3,55). Случаев внутричерепных кровоизлияний в течение исследования не было. У пациентов, которым проводилась ЧП-Эхо-КГ, результаты были практически такими же. Также анализировалась конечная точка суммарной клинической пользы, которая представляла собой комбинацию инсультов, системных эмболических событий, транзиторных ишемических атак, инфарктов миокарда, сердечно-сосудистой смертности и больших кровотечений. Для нее ОШ составило 0,50 (95% ДИ 0,19–1,25).

Возможно, исследование ENSURE-AF окажет также определенное влияние на принятую тактику в отношении ЧП-Эхо-КГ.  Дело в том, что между европейскими странами существуют значительные различия в отношении того, как часто это исследование выполняется с целью контроля перед кардиоверсией. В некоторых странах чрезпищеводной эхокардиографией практически не пользуются, и доминирующим подходом является назначение варфарина на 3-4 недели. Во многих случаях это бывает связано с тем, что в относительно мелких учреждениях ЧП-Эхо-КГ может быть недоступна в режиме 24/7. Результаты ENSURE-AF могут повысить уверенность персонала таких центров в безопасности проведения кардиоверсии без соответствующего контроля, в том числе и при использовании эдоксабана.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 12.09.2016 ПРОСМОТРЕЛИ: 3030
Реклама
Реклама
Реклама
Развернуть блок
Скрыть