Реклама
Реклама
Реклама

Острый коронарный синдром. О влиянии причины на тактику лечения

Маленькое пилотное исследование длительностью 1 месяц дает основания предположить, что в тех случаях, когда причиной развития острого коронарного синдрома (ОКС) является эрозия бляшки (а не ее разрыв), пациенты могут лечиться консервативно двойной антиагрегантной терапией (ДАТ) без имплантации стентов, и этого будет достаточно для восстановления кровотока в зоне формирования тромба.  В этой работе было показано, что у каждого четвертого пациента ОКС бывает вызван эрозией бляшки, что согласуется с более ранними результатами патоморфологических исследований, однако сейчас впервые удалось показать, что эрозию и разрыв бляшки можно отличить друг от друга у живых пациентов с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ). Если впоследствии удастся подтвердить эту предварительную информацию, таким пациентов удастся избежать стентирования и, соответственно, всех потенциальных осложнений стентирования. Согласно представленным на проходившем 27-31 августа 2016г. в Риме (Италия) ежегодном конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) данным, ДАТ с использованием аспирина и тикагрелора [Брилинта, производитель AstraZeneca] без имплантации стента позволила эффективно уменьшить объем тромба и увеличить площадь потока через артерию без повторных ишемических событий при 1-месячном наблюдении. Тем не менее, следует иметь в виду, что речь идет об очень предварительной информации, которая должна быть подтверждена в рандомизированных исследованиях, оценивающих также и долгосрочные результаты.

Одновременно с презентацией на ESC 2016 это исследование, которое было совместным проектом ученых из Гарвардской медицинской школы (Бостон, США) и Харбинского медицинского университета (Китай), было опубликовано в журнале European Heart Journal.

При планировании исследования, получившего название EROSION, исследователи исходили из предположения, что с помощью ОКТ можно будет отличить друг от друга разрыв и эрозию атеросклеротической бляшки, поскольку эти две ситуации имеют различаются на морфологическом уровне (в частности, при эрозии сохранена целосность сосуда, больше его просвет, а также можно видеть тромбоциты), а также что эрозию бляшки можно стабилизировать с помощью эффективной антитромботической терапии без имплантации стента.

Для проверки этой гипотезы они провели неконтролируемое проспективное исследование обоснованности данной концепции, в котором участвовали пациенты с ОКС, в том числе и с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST), которые включались в одном клиническом центре в Харбине (Китай) в период с августа 2014 по апрель 2016г.
В общей сложности были идентифицированы 405 пациентов с поддающимися анализу изображениями ОКТ, из которых у 103 человек (25,4%) имела место эрозия бляшки, у 60,7% произошел ее разрыв, а у остальных были иные варианты. Все пациенты перед коронарографией получали ДАТ с использованием аспирина (300 мг) и тикагрелора (180 мг), а также нефракционированный гепарин (100 ЕД/кг). Коронарография выполнялась как трансфеморальным, так и трансрадиальным доступом, и, по решению лечащего врача, почти двум третям пациентов (63%) вводились ингибиторы IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов, а 85% также была выполнена аспирационная тромбэктомия.

Из этих пациентов была сформирована когорта из 60 человек с эрозией бляшки, у которых резидуальный стеноз составлял <70%, кровоток соответствовал TIMI 3, и которые клинически были стабильны и не имели симптомов. Этим пациентам в течение 3 дней вводился нефракционированный или низкомолекулярный гепарин, а также они продолжали ДАТ (аспирином [100 мг/сутки] и тикагрелором [90 мг, два раза в сутки]). Участников без рецидивирующей ишемии выписывали на 5 день, после чего всем пациентам через 1 месяц повторяли ангиографическое исследование и ОКТ.

Исходно средний возраст пациентов составил 53 года, 85% из них были мужчинами. Большинство из них (70%) курили, артериальная гипертензия была у 31%.

Последующее наблюдение в течение 1 месяца было завершено у 55 из 60 пациентов. В общей сложности 47 из 60 пациентов (78%) через 1 месяц достигли первичной конечной точки, то есть уменьшения объема тромба на >50% по данным ОКТ. Более того, у 22 из 60 пациентов (34%) через 1 месяц визуально не определялось никакого тромба. Медианное значение объема тромба уменьшилось от 3,7 мм3 до 0,2 мм3 (P<0,001), а медианное значение площади потока увеличилось от 1,7 мм2 до 2,1 мм2 (P=0,002).
За время наблюдения один пациент умер от желудочно-кишечного кровотечения, еще одному было выполнено повторное чрезкожное коронарное вмешательство, у остальных не возобновлялось никаких симптомов.

В ходе обсуждения данной работы на ESC 2016 много говорилось о том, что это только предварительные данные, и о том, что наряду со всеми неизбежными ограничениями нерандомизированного открытого пилотного исследования, необходимо помнить, что для дифференциации между эрозией и разрывом бляшки необходимо ОКТ, а одной ангиографией обойтись нельзя, хотя эрозию можно было бы, теоретически, подозревать у относительно молодых женщин. Так что до какого-либо практического применения этих результатов предстоит еще очень долгий путь, который, возможно, будет связан с поиском каких-то более доступных биомаркеров эрозии бляшки.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 12.10.2016 ПРОСМОТРЕЛИ: 1252
Реклама
Реклама
Реклама