Реклама
Реклама
Реклама

ASSERT 2. О распространенности субклинической фибрилляции предсердий

На проходившей 12-16 ноября 2016г. в Новом Орлеане (штат Луизиана, США) ежегодной научной сессии Американской кардиологической ассоциации (AHA) были представлены результаты исследования «Распространенность субклинической фибрилляции предсердий при использовании имплантируемого кардиомонитора у пациентов с сердечно-сосудистыми факторами риска»  (Prevalence of Sub-Clinical Atrial Fibrillation Using an Implantable Cardiac Monitor in Patients with Cardiovascular Risk Factors, ASSERT 2), которое было проведено командой исследователей из Университета МакМастера (Канада) и спонсировалось Институтом исследований здоровья популяции (PHRI). Согласно его результатам, примерно треть пожилых пациентов, не имевших симптомов фибрилляции предсердий (ФП), но с высоким расчетным риском инсульта по шкале CHA2DS2-VASc score и увеличенным левым предсердием, в течение 1 года наблюдения имели короткие эпизоды фибрилляции предсердий по данным имплантируемого петлевого регистратора ЭКГ. При этом ни у одного из этих пациентов не было имплантировано других устройств (электрокардиостимуляторов или имплантируемых дефибрилляторов-кардиовертеров [ИКД]). Более того, примерно у половины этих пожилых пациентов без симптомов ФП в анамнезе уже был инсульт, транзиторная ишемическая атака (ТИА) или системная эмболия, что заставляет предположить, что клинически манифестная фибрилляция предсердий далеко не всегда предшествует инсульту.

Теперь, с этими данными, мы знаем, как много людей с факторами риска инсульта и увеличением левого предсердия в возрасте старше 65 лет имеют субклиническую фибрилляцию предсердий. С другой стороны, теперь предстоит выяснить, насколько эффективно можно будет снизить риск инсультов у таких пациентов с помощью антикоагулянтной терапии. В настоящее время продолжаются два таких исследования, в которых в обоих случаях участвуют пациенты с электрокардистимуляторами или ИКД: это британское исследование NOAH («Не являющиеся антагонистами витамина К оральные антикоагулянты у пациентов с эпизодами высокой частоты сокращения предсердий», Non-vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients With Atrial High Rate Episodes),  которое проводится специалистами из Бирмингемского университета, и исследование ARTESIA («Апиксабан для снижения частоты тромбоэмболий у пациентов с выявленной с помощью имплантируемых устройств субклинической фибрилляцией предсердий», Apixaban for the Reduction of Thrombo-Embolism in Patients With Device-Detected Sub-Clinical Atrial Fibrillation), которое также проводят авторы обсуждаемого здесь исследования ASSERT 2. Публикация результатов обоих этих исследований ожидается в течение ближайших 3 лет, и успешность антикоагуляции в этих работах будет основным фактором, определяющим экономическую эффективность скрининга и лечения пациентов с субклинической ФП, у которых нет кардиостимуляторов и других имплантируемых устройств.

Как показало более раннее исследование ASSERT («Исследование по изучению бессимптомной фибрилляции предсердий и инсультов у пациентов с искусственными водителями ритма и стимуляции предсердий, направленной на уменьшение ФП», Asymptomatic AF and Stroke Evaluation in Pacemaker Patients and the AF Reduction Atrial Pacing Trial), у не имевших симптомов ФП пациентов с электрокардиостимуляторами или ИКД достаточно часто встречается субклиническая предсердная тахикардия. В этом исследовании участвовали пациенты в возрасте 65 лет и старше, имевшие артериальную гипертензию, и в течение 3 месяцев у 10% из них были обнаружены субклинические предсердные тахиаритмии (эпизоды высокой частоты предсердий >190 в минуту, продолжавшиеся более 6 минут), что ассоциировалось с увеличением риска инсульта или системных эмболий в течение 2,5 лет наблюдения в 2,5 раза.

С учетом этих данных, было спланировано исследование ASSERT 2, которое было нацелено на определение частоты возникновения фибрилляции предсердий длительностью не менее 5 минут у пациентов без соответствующих симптомов и без имплантированных кардиостимуляторов или ИКД. В данное исследование включались пациенты, которые наблюдались в кардиологических и неврологических клиниках в Канаде и Нидерландах (в общей сложности 26 клинических центров).  В большинстве случаев поводами для обращения этих пациентов к врачам были боли в груди, обмороки, сердечная недостаточность, необходимость обследования перед планирующейся кардиохирургической операцией или ангиографией или перенесенный инсульт. Согласно критериям включения, участники ASSERT 2 должны были быть в возрасте 65 лет и старше и иметь оценку риска инсульта по шкале CHA2DS2-VASc >2 баллов, или обструктивное сонное апноэ, или ожирение (индекс массы тела [ИМТ] >30 кг/м2). Кроме того, у этих пациентов должны были быть признаки увеличения левого предсердия (объем левого предсердия >58 мл или диаметр левого предсердия >4,4 см) или уровень N-терминального фрагмента предшественника натрийуретического пептида типа B (NT-proBNP) >290 пг/мл.

В общей сложности 256 пациентам были имплантированы петлевые регистраторы ЭКГ Confirm DM2100 (производитель St Jude Medical), после чего их наблюдали в течение 9-18 месяцев (в среднем 16 месяцев). Средний возраст участников составил 74 года, 34% из них были женщинами. Средняя оценка риска по шкале CHA2DS2-VASc у них была достаточно высокой и составляла 4,1 балла. Почти три четверти пациентов (73%) имели артериальную гипертензию, у четверти был сахарный диабет 2 типа, у 9% была сердечная недостаточность. Среднее значение ИМТ составляло 29 кг/м2, у 11% было подтвержденное апноэ во сне. Примерно половина (48%) участников ранее переносили инсульты, ТИА или системные эмболии. Почти у всех пациентов (90%) исходно были признаки увеличения левого предсердия. Среднее значение для объема левого предсердия у участников исследования составило 77 мл, а средний уровень NT-proBNP составлял 417 пг/мл.

В течение года субклиническая фибрилляция предсердий длительностью не менее 5 минут была обнаружена у 34% пациентов.  Увеличение левого предсердия до объема 73,5 мл и более по сравнению с меньшим его объемом ассоциировалось с почти двухкратным увеличением риска обнаружения в течение 1 года субклинической ФП продолжительностью >5 минут (отношение рисков 1,85; 95% доверительный интервал 1,13–3,03; P=0,015). При этом наличие в анамнезе перенесенного инсульта, ТИА или системных эмболий других локализаций не являлось предиктором большей вероятности наличия субклинической ФП (P=0,32). Частота субклинической ФП в исследовании ASSERT 2 не выбивается из того диапазона (от 12 до 55%), который был ранее описан в исследованиях с разными популяциями пациентов, которым имплантировались различные устройства (кардиостимуляторы, ИКД, петлевые регистраторы), и где использовались различные определения субклинической ФП. 

Данные о том, что субклиническая ФП по данным петлевого регистратора является частой находкой у пациентов с высоким риском по CHA2DS2-VASc как в случае ранее перенесенного инсульта, так и без него, являются принципиально новыми. На самом деле, результаты данного исследования в том отношении, что наличие и частота субклинической ФП, по-видимому, не ассоциируются с риском инсульта, значительно ослабляют убежденность в наличии причинно-следственной связи в тех случаях, когда у перенесшего инсульт пожилого пациента обнаруживается субклиническая ФП. В ходе обсуждения результатов ASSERT 2 на сессии AHA прозвучало мнение о том, что, возможно, у пожилых пациентов предрасположенность к развитию инсульта определяется другими факторами, например, состоянием их сосудистого русла. 
Тем не менее, вполне возможно, что если исследования NOAH и ARTESIA покажут антикоагуляции полезность, то в ближайшие годы практика изменится, и подобным пациентам старше 65 лет действительно будет иметь смысл имплантировать петлевые регистраторы и искать субклиническую ФП.

Также в ближайшем будущем ожидаются результаты спонсируемого компанией Medtronic исследования REVEAL-AF («Частота развития ФП у пациентов с высоким риском», Incidence of AF in High Risk Patients), которое должно быть опубликовано следующей весной, и австрийского исследования GRAF-AF («Исследование риска фибрилляции предсердий в г. Грац», Graz Study on the Risk of Atrial Fibrillation). В обоих этих исследованиях участвуют люди без увеличения левого предсердия, так что мы будем иметь дополнительную информацию о том, насколько часто встречается субклиническая ФП у лиц с более нормальными размерами предсердий.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 15.12.2016 ПРОСМОТРЕЛИ: 920
Реклама
Реклама
Реклама