Реклама
Реклама
Реклама

Ингибиторы SGLT-2. О сердечно-сосудистых преимуществах

На проходившем в Вашингтоне (США) ежегодном конгрессе Американской коллегии кардиологов (ACC) были представлены результаты обсервационного ретроспективного исследования CVD-REAL, в которое было включено более чем 300 000 пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа из США и Европы, получавших препараты из относительного нового класса ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT-2),  а именно, канаглифлозин (Инвокана, производитель Janssen), дапаглифлозин (Форксига, производитель AstraZeneca) или эмпаглифлозин (Джардинс, производитель Boehringer Ingelheim). Эти данные являются важным дополнением к опубликованному в 2015г. рандомизированному исследованию EMPA-REG OUTCOME, в котором пациенты с СД 2 типа и подтвержденными сердечно-сосудистыми заболеваниями получали эмпаглифлозин или плацебо, и в группе эмпаглифлозина была зарегистрирован достоверно более низкий уровень сердечно-сосудистых осложнений и смертности по сравнению с плацебо

Исследование CVD-REAL (его акроним расшифровывается как «Comparative Effectiveness of Cardiovascular Outcomes in New Users of SGLT-2 Inhibitors», то есть, «Сравнительная эффективность с точки зрения сердечно-сосудистых конечных точек у новых пользователей ингибиторов SGLT-2») также продемонстрировало меньшую частоту госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и снижение общей смертности в течение 4 лет у пользователей ингибиторов SGLT-2 по сравнению с аналогичными пациентами, которым недавно были назначены противодиабетические препараты других классов. В отличие от исследования EMPA-REG OUTCOME, у большинства участников CVD-REAL не было клинически манифестных сердечно-сосудистых заболеваний, тем не менее, результаты в отношении сердечной недостаточности и смертности в двух исследованиях были в значительной мере похожи.  Это значит, что полученные в исследовании EMPA-REG OUTCOME данные, во-первых, воспроизводятся в условиях реальной практики, во-вторых, применимы и к пациентам с более низким сердечно-сосудистым риском. Более того, новые данные позволяют предположить, что кардиопротективное действие является класс-специфическим эффектом ингибиторов SGLT-2, поскольку в исследовании CVD-REAL не было никаких значимых различий эффективности в разных странах, несмотря на наличие географических особенностей применения отдельных представителей этого класса (в США чаще использовался канаглифлозин, а в Европе – дапаглифлозин).

Поскольку некоторые противодиабетические препараты, наоборот, увеличивают риск сердечной недостаточности, продемонстрированная возможность избежать ее развития у пациентов с СД 2 типа очень обнадеживает. Тем не менее, разумеется, чтобы можно сделать окончательные выводы, эти данные необходимо подтвердить в рандомизированных исследованиях. В настоящее время ожидаются результаты двух таких исследований – исследования CANVAS с канаглифлозином и DECLARE-TIMI58 с дапаглифлозином.

Проведение исследования CVD-REAL финансировалось производителем дапаглифлозина компанией AstraZeneca.  Его целью было сравнение риска госпитализации в связи с сердечной недостаточностью (первичная конечная точка), смерти и комбинации смерти и сердечной недостаточности (вторичные конечные точки) у пациентов с СД 2 типа из шести стран, у которых было вновь начато лечение ингибиторами SGLT-2 и другими сахароснижающими препаратами. С этой целью были проанализированы данные регистров из Германии, Швеции, Норвегии, Дании, Великобритании и США, начиная с того момента, когда в этих странах был зарегистрирован первый ингибитор SGLT-2 (в пяти европейских странах это произошло в ноябре 2012г., а в США – в марте 2013г.). С использованием специфических для каждой страны показателей предрасположенности, исследователи отобрали 154 523 пациента с СД 2 типа, которым были впервые назначены ингибиторы SGLT-2, и еще 154 523 аналогичных пациента, которые были новыми пользователями других антидиабетических препаратов.

Средний возраст пациентов составил 57 лет, 44% были женщинами. Подтвержденные сердечно-сосудистые заболевания были только у 13% участников: острый инфаркт миокарда у 3%, нестабильная стенокардия у 2%, сердечная недостаточность у  3%, фибрилляция предсердий у 4%, инсульт у 4%, атеросклероз периферических артерий – у 3%. Хроническая болезнь почек также была только у 3%. Исходно, 80% пациентов получали антигипертензивные препараты, две трети также принимали статины, и 80% были на метформине.

Примерно в половине случаев в группе ингибиторов SGLT-2 использовался канаглифлозин (53%), чуть реже – дапаглифлозин (42%), а эмпаглифлозин принимало лишь 5% участников. Как уже говорилось выше, между США и Европой были определенные различия по частоте назначения отдельных препаратов: в США наиболее популярным ингибитором SGLT-2 был канаглифлозин (76%), дапаглифлозин получали 19%, а эмпаглифлозин – 5% участников. Напротив, в Европе использовался практически исключительно дапаглифлозин (92%), а частота назначения эмпаглифлозина и канаглифлозина составляла 6% и 2%, соответственно.

По сравнению с новыми пользователями других сахароснижающих препаратов, у новых пользователей ингибиторов SGLT-2 частота госпитализации из-за сердечной недостаточности была ниже на 39% (отношение рисков [ОР] 0,61, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,51–0,73; P<0,001), а уровень смертности от любых причин в течение наблюдения был у них ниже на 51% (ОР 0,49, 95% ДИ 0,41–0,57; P<0,001). Аналогичным образом, на фоне ингибиторов SGLT-2 был ниже риск комбинации смерти или госпитализации в связи с сердечной недостаточностью.

В настоящее время Американская диабетологическая ассоциация (ADA) и Европейская ассоциация по изучению диабета (EASD) рекомендуют начинать лечение СД 2 типа с метформина,  после чего, если через 3 месяца пациент не достигает целевого уровня гликированного гемоглобина, может быть присоединен второй препарат, которым, в том числе, может оказаться ингибитор SGLT-2. Наряду с ингибиторами SGLT-2 в этих ситуациях могут использоваться и представители других классов – препараты сульфонилмочевины, тиазолидиндионы, ингибиторы дипептидилпептидазы-4, агонисты глюкагоноподобного пептида-1 или базальный инсулин. На выбор второго препарата могут влиять различные факторы и ключевое значение здесь уделяется индивидуализации лечения. Доказанные на данный момент преимущества класса ингибиторов SGLT-2 включают низкий риск гипогликемии и небольшое снижение артериального давления и массы тела, основными недостатками являются высокая стоимость и увеличение частоты мочеполовых инфекций. Тем не менее, если по завершении исследований CANVAS и DECLARE окажется, что подозрения о том, что профилактика сердечной недостаточности является класс-специфическим эффектом ингибиторов SGLT-2, верны, вполне вероятно, что в будущем произойдет изменение клинических рекомендаций и общепринятой практики в этой области. 

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 30.05.2017 ПРОСМОТРЕЛИ: 2505
Реклама
Реклама
Реклама