Реклама
Реклама
Реклама

Аспирин пожилым пациентам. О рисках и пользе

Как показало обсервационное исследование, результаты которого были опубликованы онлайн в журнале The Lancet, прием аспирина с целью вторичной профилактики инсульта или инфаркта миокарда (ИМ) у пациентов в возрасте 75 лет и старше ассоциируется с более высоким риском инвалидизирующих или фатальных кровотечений, чем можно было бы ожидать исходя из имевшейся ранее информации.  Выполнившая данную работу группа исследователей из Оксфордского университета предлагает рутинно назначать пациентам из этой возрастной группы, которым показан прием аспирина с целью вторичной профилактики, также и ингибитор протонной помпы (ИПП) для защиты от желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК). Конечно, раньше тоже было известно, что риск кровотечений на фоне аспирина у пожилых пациентов выше, чем в более молодых возрастных категориях, но это исследование впервые показало, насколько высок этот риск, и к каким последствиям приводят эти кровотечения. Обычный взгляд на эту проблему заключается в том, что антиагреганты предотвращают важные ишемические события, например, ИМ и инсульты, а риск кровотечений, хотя он и общеизвестен, обычно воспринимается, скорее, как досадная неприятность, которая ни в коем случае не эквивалентна по значимости ишемическим осложнениям. Авторы обсуждаемого исследования впервые показали, что на самом деле в этой возрастной категории к инвалидизирующим последствиям с большей вероятностью приводят именно кровотечения, а не инсульты, так что этот риск следует воспринимать более серьезно.

Впрочем, хорошей новостью является возможность предотвращения многих таких кровотечений с помощью ИПП, основанная на том, что примерно половина кровотечений в данном исследовании представляли собой ЖКК, а среди инвалидизирующих и фатальных кровотечений ЖКК было даже более половины. При этом мы знаем из ряда более ранних исследований, что ИПП могут предотвратить до 80% вызванных антиагрегантами кровотечений с источником в желудочно-кишечном тракте.

На самом деле, современные рекомендации уже сейчас предусматривают одновременное назначение ИПП пациентам, которые находятся на долгосрочной антиагрегантной терапии, в случае наличия у них высокого риска кровотечений, но они не дают четкого определения понятия «высокий риск». Благодаря этим новым данным мы теперь знаем, что в эту категорию риска можно отнести практически любого достигшего 75 лет пациента, если он принимает антиагреганты с целью вторичной профилактики инсульта или инфаркта миокарда.

Однако помимо возможностей профилактики с помощью ИПП в контексте этих новых данных следует также обсуждать вопрос о том, нужна ли вообще таким пациентам долгосрочная терапия аспирином. Некоторые эксперты считают, что доказательства необходимости продолжения приема антиагрегантов в течение более долгого времени, чем первые 28 дней после сосудистой катастрофы, не слишком-то убедительны. Большинство долгосрочных исследований в этой области были нейтральными и, более того, они были выполнены более 40 лет назад, до наступления эры современной медицины. В единственном исследовании с истинно положительным результатом, ISIS-2, лечение после ИМ продолжалось 28 дней. Сторонники этой точки зрения считают, что бремя полипрагмазии, которое несут современные пациенты, вполне можно уменьшить за счет аспирина, особенно с учетом того, что ИПП тоже не лишены побочных эффектов.  Более того, доказательная база аспирина во вторичной профилактике у пожилых пациентов выглядит еще менее убедительной, поскольку все исследования проводились на более молодой популяции. Тем не менее, поскольку на данный момент аспирин после сердечно-сосудистых событий входит во все клинические рекомендации, в том числе и для старших возрастных групп, вопрос о том, можно ли его отменить у клинически стабильного пациента, например, через год после ИМ или инсульта, является, скорее, темой для будущих исследований.

В рамках данного исследования были проанализированы данные о случаях кровотечений у 3166 пациентов (50% из которых были в возрасте 75 лет и старше), которые получали антиагрегантную терапию (главным образом, на основе аспирина) после первого в своей жизни ИМ, ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки. Все они были участниками так называемого «Оксфордского сосудистого исследования» (Oxford Vascular Study) – популяционного исследования, изучающего частоту заболеваемости и исходы для всех типов острых сосудистых событий. В общей сложности оно охватывало 92 728 представителей всех возрастных категорий, включенных в девяти учреждениях общей практики в графстве Оксфордшир, Великобритания.

Пациенты начинали антитромбоцитарную терапию в период с 2002 по 2012г., а наблюдение за ними продолжалось до 2013г. Примерно 30% из них дополнительно принимали те или иные гастропротекторы (ИПП или антагонисты H-2 гистаминовых рецепторов).

Результаты показали, что в течение 13 509 пациенто-лет наблюдения первый случай кровотечения произошел у 405 пациентов (в 218 случаях это были ЖКК, в 45 – внутричерепные кровоизлияния, в 142 случаях – кровотечения прочих локализаций). Средний ежегодный риск кровотечения составлял 3,36%; а риск большого кровотечения – 1,46%.

В то время как риски небольших кровотечений были не связаны с возрастом, риск больших кровотечений после достижения 70-летнего возраста начинал резко расти, достигая 4,1% в возрастной категории 85 лет и старше. При этом паттерны, которые наблюдались в отношении жизнеугрожающих и фaтальных кровотечений, были одинаковыми. Этот результат отражает наличие высокого риска кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта и внутричерепных кровоизлияний в старших возрастных группах.

Отношение рисков (ОР) для больших кровотечений у пациентов в возрасте 75 лет и старше составляло 3,10, а ОР для фатальных кровотечений в данной возрастной группе равнялось 5,53 (по сравнению с пациентами моложе 75 лет). Аналогичная картина наблюдалась в отношении больших кровотечений с локализацией источника в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (ОР для возрастной категории ≥75 лет, 4,13), и этот риск был еще выше для инвалидизирующих или фатальных ЖКК (ОР у пожилых пациентов, 10,26). 

В течение наблюдения произошло 489 нефатальных и 208 фатальных сосудистых катастроф ишемического генеза. Отношение числа больших кровотечений и ишемических событий резко увеличивалось с возрастом: если у пациентов моложе 75 лет оно составляло 0,20, то между 75 и 84 годами оно увеличивалось до 0,32, а у лиц в возрасте 85 лет и старше – до 0,46.

Далее, авторы говорят о том, что у пациентов в возрасте ≥85 лет риск кровотечений, которые связаны с антиагрегантной терапией, сопоставим с риском ишемических событий, которые удается предотвратить на фоне этой терапии. По их оценкам, в группе пациентов в возрасте 75 лет и старше большая часть больших кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта приводила к инвалидизации или смерти пациента (45 из 73 пациентов [62%]), и они чаще оказывались инвалидизирующими или фатальными, чем повторные ишемические инсульты (101 из 213 пациентов [45%]). В данной возрастной группе число инвалидизирующих или фатальных ЖКК также превышало частоту внутримозговых кровоизлияний с аналогичными последствиями (45 против 18 случаев).

Наконец, исследователи отметили недостаточную частоту профилактического назначения ИПП у пациентов на антиагрегантах, что, вероятно, связано с недооценкой последствий ЖКК у пожилых пациентов, которые получают аспирин. Также, возможно, нередко имеет место сценарий, при котором госпитализированные по поводу ИМ или инсультов пациенты выписываются на терапии антиагрегантами и ИПП, однако впоследствии врачи первичного звена не находят нужным продолжать назначать гастропротекторы.   

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 04.07.2017 ПРОСМОТРЕЛИ: 2243
Реклама
Реклама
Реклама