Кислород при инфаркте миокарда. Влияние на смертность

На ежегодном конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) были представлены результаты рандомизированного исследования DETO2X-AMI, показавшего, что рутинное применение кислорода у всех пациентов с подозрением на острый инфаркт миокарда (ОИМ) без исходных признаков гипоксии не оказывает никакого влияния на их смертность в течение 1 года.  Одновременно с презентацией на конгрессе это исследование, акроним которого расшифровывается как «Определение роли кислорода при подозреваемом остром инфаркте миокарда» (Determination of the Role of Oxygen in Suspected Acute Myocardial Infarction), было опубликовано в журнале New England Journal of Medicine. Несмотря на то, что оксигенотерапия не имела и никаких негативных эффектов, она требует времени и финансовых затрат, которые можно было бы использовать более оптимальным образом. Конечно, кислород не относится к дорогостоящим препаратам, но они не бесплатен; в США стоимость оксигенотерапии у одного пациента составляет порядка 100 долларов в сутки, что складывается в значительное финансовое бремя, если мы говорим о тысячах и миллионах пациентов с подозреваемым ОИМ во всем мире.

Кислород используется в медицине уже более ста лет и входит во многие современные рекомендации несмотря на ограниченную доказательную базу. Например, ESC присвоило оксигенотерапии наиболее сильный I класс рекомендации при уровне доказательности C (то есть, она основана только на мнении экспертов). Обоснованием для этой рекомендации служит популярное убеждение, заключающееся в том, что увеличение доставки кислорода к ишемизированному миокарду уменьшает размер некроза и риск последующих осложнений, в частности, сердечной недостаточности или нарушений ритма. Тем не менее, в последние годы все чаще говорится о том, что этот широко распространенный вид лечения базируется в большей степени на традициях, чем на научных фактах, и может даже приводить к определенным рискам.

Так, негативный эффект оксигенотерапии при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST) был описан в 2014г. в австралийском исследовании AVOID, где у получавших кислород пациентов размер инфаркта оказался, наоборот, большим. Авторы опубликованного в 2016г. Кохрановского обзора по этой проблеме сделали вывод об отсутствии доказательств, полученных в рандомизированных исследованиях, которые подтверждали бы целесообразность рутинного применения ингаляционного кислорода у людей с ОИМ, и о невозможности наличие вредных эффектов. Они призывают к немедленному проведению высококачественных рандомизированных контролируемых исследований, которые позволят создать необходимую доказательную базу и сформулировать окончательные рекомендации в отношении рутинного использования кислорода при ОИМ. 

Ученые из Каролинского института в Стокгольме (Швеция) решили откликнуться на этот призыв, и организовали исследование DETO2X-AMI, рандомизированное клиническое исследование на основе регистра SWEDEHEART – национального регистра качества помощи пациентам с ишемической болезнью сердца, в котором участвуют все 69 шведских больниц, имеющих в своей структуре отделение коронарной патологии. В общей сложности этот регистр охватывает более 90% всех случаев ОИМ, которые случаются в Швеции за год.

Пациенты с подозреваемым ОИМ и сатурацией кислорода 90% и выше были случайным образом распределены в группы, которые должны были или в течение 6-12 часов получать кислород 6 л/мин через полулицевую маску, или дышать обычным атмосферным воздухом. Исследование было рандомизированным, но не двойным-слепым, поскольку исследователи считали маскировку в этом случае нереальной и неэтичной. Информация по первичной конечной точке была получена у 100% пациентов.

Интересно, что хотя среди медицинских работников достаточно популярно убеждение, что пациенты хотят получать кислород, но в реальности наиболее частыми причинами отказа пациентов от участия и их преждевременного выбывания из исследования был отказ начинать или продолжать оксигенотерапию.

В общей сложности было включено 6629 пациентов. Медиана длительности оксигенотерапии составила 11,6 hours, при этом медиана сатурации кислорода была 99% в группе оксигенотерапии и 97% у тех, кто дышал атмосферным воздухом. Гипоксемия возникла у 62 пациентов на фоне кислорода (1,9%) и у 254 пациентов (7,7%) в группе атмосферного воздуха.

В связи с открытым дизайном исследования в качестве первичной конечной точки была выбрана смерть от любой причины в течение 1 года после рандомизации, и достоверных различий между группами по этому показателю не было.

Конечная точка	Кислород, n=3311, n (%)	Атмосферный воздух, n=3318, n (%)	Отношение рисков (95% доверительный интервал)	P
Смерть от любой причины в течение 1 года	166 (5,0)	168 (5,1)	0,97 (0,79– 1,21)	0,80

Результаты были единообразными во всех подгруппах, в том числе, у тех пациентов, у которых в конечном итоге был подтвержден ОИМ и у лиц с другим окончательным диагнозом, у мужчин и женщин, у людей в возрасте старше и младше медианы возраста, а также в группах повышенного риска – у курильщиков, пациентов с диабетом, хронической болезнью почек и анемией, у лиц с сатурацией кислорода выше или ниже 95%; и у пациентов с повторным ОИМ или после чрекожных коронарных вмешательств.

DETO2X-AMI: Частота повторных госпитализаций в течение 1 года

Конечная точка	Кислород, n=3311, n (%)	Атмосферный воздух, n=3318, n (%)	Отношение рисков (95% доверительный интервал)	P
Частота повторных госпитализаций в течение 1 года	126 (3,8)	111 (3,3)	1,13 (0,88–1,46)	0,33

Оценка повреждения миокарда в исследовании проводилась по медиане наиболее высоких уровней тропонина T во время госпитализации. Она оказалась практически идентичной – 946,5 нг/л в группе кислорода и 983,0 нг/л в группе атмосферного воздуха (P=0,97).