Реклама
Реклама
Поиск  Пользователи  Правила 
Закрыть
Логин:
Пароль:
Забыли свой пароль?
Регистрация
Войти
 
Страницы: 1
RSS
Затяжной фарингит, геморрагическая сыпь на ягодицах и бедрах
Добрый день, уважаемые врачи. Заранее прошу прощения за многословность.

Ребенок - девочка, 4 г., рождена в срок, без особых проблем при беременности и родах. Рост 116 см, вес 20 кг (очень высокая, рост отца 196 см). Детский сад не посещает, ходит на групповые занятия. ОРВИ довольно редко и нетяжелые. Привита по возрасту + Превенар13, Акт-Хиб, Клещ-э-вак. 
Имеется протеинурия (в течение почти года по результатам анализов в Инвитро - ОАМ 150-190 мг/л, суточный 80-90 мг - т.е. всегда выше нормы; в детской поликлинике обнаруживают следы или 0,033 мг/л, если делать наслаивание вручную и смотреть "глазами", а не на аппарате), правила сбора соблюдаем; в возрасте до 1 года в каждом анализе был почечный эпителий до 5, потом не видели. Проба Реберга в мае 2017 в норме.
Наблюдаемся более года у эндокринолога ("что-то" в правой доле ЩЖ размером ок.5*9 мм, УЗИсты не могут определить, что это, гормоны в норме, пункцию пока не назначают, следим за динамикой размеров и структуры).
Из особенностей: с возраста 1,5 мес. температура в подмышечной впадине 36,8-37,3 в спокойном состоянии; более низкую могу увидеть только сразу после пробуждения или поздно вечером непосредственно перед сном. 
Пальпируются шейные л/у (заметила около 2 лет назад), по УЗИ до 8-10 мм, подчелюстные слева до 12, справа до 14 мм.
Стул с введением прикорма сразу установился один раз в 2-3 дня (обычно в 3), самостоятельный. Летом назначили дюфалак, принимаем 5 мл. 
Имеются желтые "корочки" на голове, появились в 2 года, не уходят, зуда нет; сухость за ушами - помогает Эмолиум.

Теперь, собственно, к теме.
2 октября вечером пожаловалась на боль в горле. Раньше при ОРВИ на боль никогда не жаловалась. Горло было красноватое, температура перед сном 37,4, насморка и кашля не было и нет.
3 октября сдали посев из зева в Инвитро. Результат - золотистый стафилококк 10^6 КОЕ/тамп. Горло болело еще день, потом говорила, что не больно. Но горло стало краснее и отечнее. 
Самочувствие сохранялось нормальным, активная. Температуру с 3 по 7 окт. не измеряли, мерили 7 октября вечером - 37,5. На след.день и далее - обычная температура (36,9 - 37,2).
В какой-то момент присоединилась заложенность носа, насморк так и не появился. Заложенность сильнее в ночное время, дочь стала сопеть и подхрапывать во сне.
13 октября обратились к ЛОРу. Описание - см. фото. на словах сказали, что "горло хуже, чем нос, показаний для антибиотиков нет". Назначены полидекса, сложная мазь в нос, граммидин, полоскания. Применяли только граммидин. На мой взгляд, состояние горла не улучшилось.
19 октября - повторная явка (тоже см. фото). Честно признались, что полидексу и мазь не использовали. На этот раз ЛОР сказала, что "нос хуже". Антибиотики по прежнему не назначают, продолжать граммидин до 7 дней и плюс стафилококковый бактериофаг в нос. 
Начинаем бактериофаг. Через три дня применения "не лучшеет".
Что видела я сама: горло красное, отечное и очень "рыхлое", налета на миндалинах нет, на боль не жалуется, пищу глотает нормально. Ночью по-прежнему сопит, спит с приоткрытым ртом. Если заглянуть в нос с фонариком - видна гиперемия. 20 октября утром стенки одной ноздри были полностью сомкнуты, даже бактериофаг в ней собрался в "лужицу" и ооочень медленно протек. Через полчаса вышли на улицу - нос задышал, отек явно уменьшился. Вообще, по наблюдениям, на улице дышит лучше, а днем лучше, чем ночью. Насморка нет. Справа подчелюстной лимфоузел кажется мне большего размера, чем обычно, я его ощущаю как 1,5-2 см. Несколько дней назад появилось шелушение на пальцах.
22 октября вечером обратила внимание на сыпь на ягодицах. Насколько я понимаю, геморрагическая, мелкая, пузырьков нет, цвет красно-коричневый, симметричная, при надавливании не исчезает (см. фото, но на фото видно плохо). Вспомнила, что такую же, только в меньшем количестве, видела и накануне, 21 окт., но не придала значения. Сыпь в основном располагалась примерно "по линии горшка". Полезла в интернет, начиталась про геморрагический васкулит. На мой взгляд, по локализации - очень похоже (есть довольно много на ягодицах и около, меньше - на передней поверхности стопы и голени - "носочки", немного на задней поверхности бедер, вокруг коленок, в нижней (до пояса) и верхней части спины, в районе тазобедренных суставов), но "в интернетах" пишут, что сыпь на ощупь выпуклая, шершавая, а я шершавости не чувствую и глазами не вижу.
23 октября обратились к педиатру, рассказали историю с носом и горлом (с ее слов - горло плохое, нос относительно неплох) и показали сыпь. Описание - см. фото. Назначены диета, продолжать бактериофаг до 10 дней, лактофильтрум, имудон, при необходимости виброцил. Сдать ОАК, тромбоциты, время сверт., длит. кровотечения, ОАМ. Из препаратов пока ничего принимать не начали (кроме бактериофага - больше для самоуспокоения).
Образ жизни обычный, дочь была на занятиях танцами. Вечером я осмотрела: сыпь на ягодицах добавилась в месте перехода от ягодиц к бедрам, т.е. примерно то место, где сидят (см. фото).
24 октября сдали назначенные анализы в поликлинике:
ОАК: (из пальца)
Hb - 133
Эр - 4,1*10^12
L - 6,0*10^9
СОЭ - 4 мм/ч
Э/2 П/3 С/59 Мон/3 Л/33
Тромбоциты - 290*10^9
t сверт. - 6'
Длит. кров. - 1'35"
ОАМ
с/желт, прозр, 1027, 6,0
Б 0,033 г/л
С отр 
L 0-1
пл эп 1-2
Посетили ЛОРа - улучшение (описание - см. фото), прийти, если через 2 недели дыхание не нормализуется полностью; через месяц пересдать посев. 
Посетили повторно педиатра. С ее слов, на васкулит не похоже - при нем сыпь интенсивнее, "а у вас - как будто иголочкой наколото". Предположила, что что-то аллергическое, к предыдущим назначениям добавила аскорутин. Через неделю пересдать те же анализы.
Вечером я осмотрела дочку: сыпь снова добавилась, в меньшем количестве, но более яркая, в основном в складках под ягодицами.
25 октября вечером - тоже немного добавилась (верхняя часть спины, ноги, в основном мелкая)
Носом стала дышать лучше, по ночам еще закладывает, сохраняется сопение, но спит уже в основном с закрытым ртом. Днем дыхание более свободное, немного гнусавит. Горло красное, рыхлое, есть одна белая "точка" на миндалинах.
26 октября - при вечернем осмотре сыпь на ягодицах добавилась (старая бледнеет, в течение дня появляется новая).

Вопросы:
1. При таком течении "горла и носа" - поступать в соотв. с рекомендациями ЛОРа? (наблюдать две недели, если не пройдет - повторный визит). Нужны ли какие-то препараты сейчас (ГКС, например)?
2. На стрептококк не похоже, верно?
3. Синдром Кавасаки из-за шелушащихся пальцев не придумывать? Коньюнктивита вроде не было, температуры высокой тоже, единственное - верхняя часть верхней губы несколько дней была красноватой (сейчас остались следы) и губы сухие, но без трещин.
4. На данный момент больше всего беспокоюсь из-за сыпи. Можно ли по фото и описанию что-то предположить? Нужно ли показаться еще одному педиатру или специалисту (какому)?
5. Если это действительно геморрагический васкулит - нужны ли какие-то препараты (антикоагулянты?), ограничения по режиму (дочь-попрыгушка, а "в интернетах" - постельный режим), диета? 
6. Очень волнуюсь из-за возможного поражения почек. Достаточно ли периодического контроля ОАМ или уже сейчас ехать к нефрологу?
7. Аскорутин принимать? Не навредит? 
8. Нужны ли еще какие-либо анализы? Может, более развернутый ОАК на автоанализаторе?
9. Перед началом всей этой истории мы собирались вакцинироваться от гриппа, но, естественно, все отложили. Когда будет можно?


Ссылки на фото сыпи (в реальности ее несколько больше, на фото не все пятнышки видно):
22 октября
http://s013.radikal.ru/i324/1710/76/fe994dae2d94.jpg
23 октября
http://s018.radikal.ru/i522/1710/a5/f9508afe0886.jpg
23 октября-2
http://s019.radikal.ru/i611/1710/69/0495baaaf71a.jpg
24 октября
http://s018.radikal.ru/i509/1710/34/9f05d2cc3297.jpg
24 октября-2
http://s013.radikal.ru/i325/1710/8d/54f9c2b14d6d.jpg
ноги
http://s015.radikal.ru/i333/1710/8b/518f1ead7d8c.jpg



ЛОР 13 окт


ЛОР 19 окт


ЛОР 24 окт


Педиатр 24 окт-1


Педиатр 24 окт-2
Вчера были еще у одного педиатра. Посмотрела, сказала, что похоже на васкулит (версию предложила я сама, она согласилась). Снова сдали кровь, результат я не видела, с ее слов все в норме, но СОЭ поднялась до 15 мм/ч. Первоначально было рекомендовано съездить на консультацию к гематологу. Затем врач созвонилась с некими "специалистами в этой области", насколько подробно она изложила нашу ситуацию, я не знаю, т.к. при разговоре не присутствовала, но после звонка рекомендовала начать принимать супракс (первоначально предложила флемоксин, но я сказала, что высеянный стафилококк резистентен к амоксициллину), супрастин, аскорутин. Повторный визит в понедельник, там и решим насчет гематолога.
Уважаемые врачи, подскажите, пожалуйста:
1. Имеют ли смысл эти назначения? Боюсь навредить как приемом, так и бездействием.
2. С чем нужно дифференцировать геморрагический васкулит и как? Меня по-прежнему смущает, что сыпь не выступает над уровнем кожи и что ее не так уж много. Может быть, это что-то другое? Может, до приема гематолога имеет смысл сдать дополнительно что-то?
Изменено: LPE - 29.10.17 5:19
ОРВИ антибиотиками не лечится.


Цитата
LPE пишет:
бактериофаг до 10 дней, лактофильтрум, имудон, при необходимости виброцил.
Бессмыслица.
Стафилококк в норме живет в носу. Не было смысла его сеять и, уж тем более, лечить.

Если ущипнуть за кожу внутренней поверхности кисти в районе лучезапястного сустава (там, где щупают пульс), появляется ли геморрагическая сыпь и через сколько секунд? Ущипните, включив секундомер.
Спасибо большое за ответ. 
Цитата
Dr.Nathalie пишет:
ОРВИ антибиотиками не лечится.
Да, знаю. Я тоже высказала сомнения по поводу назначения антибиотика ребенку без температуры и признаков интоксикации, но врач мне ответила, что "СОЭ повышено, да и в протоколах лечения васкулита антибиотики прописаны". Но, насколько я понимаю, повышение СОЭ - признак отнюдь не специфический и аутоиммунное воспаление тоже вызовет увеличение СОЭ. Опять же, антибиотик - потенциальный аллерген. Соотношение риска и пользы оценивать не берусь, поэтому давать пока не стала. Наталья Рашидовна, а пресловутая "санация очагов хронической инфекции" тоже не имеет смысла в данном случае?
Цитата
Dr.Nathalie пишет:
Бессмыслица.
Стафилококк в норме живет в носу. Не было смысла его сеять и, уж тем более, лечить.
Сеяли, чтобы проверить, не стрептококк ли. После посева уже прочла, что при стрептококковой ангине клиника более выраженная. Сейчас вот локти кусаю, не граммидин ли с бактериофагом спровоцировали эту сыпь.
Цитата
Dr.Nathalie пишет:
Если ущипнуть за кожу внутренней поверхности кисти в районе лучезапястного сустава (там, где щупают пульс), появляется ли геморрагическая сыпь и через сколько секунд? Ущипните, включив секундомер.                                               
По-моему, не появляется. Может, конечно, я недостаточно сильно щипала, но старалась. Щипали 4 раза, наблюдали по 3 минуты за каждым и потом обе руки еще раз осмотрела. Если и появилось что-то - то по 1 "микро-микро"-точечке на каждой руке, и то я не уверена, что их там до этого не было.
Изменено: LPE - 29.10.17 20:45
Цитата
LPE пишет:
не граммидин ли с бактериофагом спровоцировали эту сыпь.
Не знаю. 


Цитата
LPE пишет:
пресловутая "санация очагов хронической инфекции" тоже не имеет смысла в данном случае
Это больше касается кариеса :)


Цитата
LPE пишет:
я не уверена, что их там до этого не было.
Надо быть внимательной.

Новые элементы сыпи появились? Что творится со старыми?
Есть кариес четырех верхних резцов, относительно стабильный, начался в год, стоматологи говорят, что ничего страшного. При медосмотре для детского сада даже написали "здорова".
Сыпь каждый день добавляется ближе к вечеру, за ночь становится несколько бледнее, ночью новая не добавляется. Появляется в основном на ягодицах, симметрично на правой и левой, но каждый день в разных местах ягодиц (внизу, ближе к боковым сторонам, вокруг межъягодичной складки); немного на задней поверхности бедер. В сб и вс новых высыпаний было, на мой взгляд, меньше. Мне кажется, есть связь с физической активностью, понаблюдаю. Сыпь предыдущих дней на ягодицах потихоньку бледнеет, исчезает. Вокруг голеностопа не могу понять - там какая-то постоянная картина: или сыпь добавляется сразу коричневатая, или же старая не светлеет и не исчезает.
Вечером посмотрю, отпишусь по сегодняшней сыпи. И попробую еще раз ущипнуть.
Цитата
LPE пишет:
стоматологи говорят, что ничего страшного
Смените стоматолога. Кариес нужно лечить.

Вы записались на консультацию к гематологу?
К гематологу в ОДБ запись возможна только на след. месяц, поэтому нас записали к педиатру, а на приеме мы попросимся к гематологу - надеюсь, не откажут. Едем сегодня, по результатам отпишусь.

Вчера попробовали еще раз ущипнуть в районе лучезапястного сустава - сыпь не появляется.


Ноги (голеностоп) осмотрела внимательнее: все же новая сыпь появляется и там, но не такая яркая, как на ягодицах.

На ягодицах вчера снова добавилась бордовая. Старая сыпь, бледнея, становится сначала коричневой (та, что помельче, к утру, покрупнее - в течение суток), затем светлой, желтоватой. Там, где концентрация сыпи была больше, имеется желтизна.

Вчера сдали повторно ОАМ в поликлинике - результат аналогичный (белок 0,033 г/л, эритроцитов нет).
На самочувствие дочь не жалуется.

Наталья Рашидовна, подскажите, пожалуйста, по вопросам из первого поста, которые "не про сыпь":
1. При таком течении "горла и носа" - поступать в соотв. с рекомендациями ЛОРа? (наблюдать две недели, если не пройдет - повторный визит). Нужны ли какие-то препараты сейчас (ГКС, например)?
2. На стрептококк не похоже, верно?
3. Синдром Кавасаки из-за шелушащихся пальцев не придумывать? Коньюнктивита вроде не было, температуры высокой тоже, единственное - верхняя часть верхней губы несколько дней была красноватой (сейчас остались следы) и губы сухие, но без трещин.

Уточню, что по ночам сопение сохраняется. Сухость губ за эту неделю прошла и следы на верхней губе тоже.
Не вижу повода что-либо лечить. Вижу повод для очной консультации гематолога.
В хронологическом порядке:
 
Узнала полные результаты анализа крови от 28 октября:
Эр 4,10*10^12
Нb 135
L 6,8*10^9
Б 1 / Э 4 / П 2 / С 58 / Л 33 / М 2
СОЭ 15 мм/ч
Тромбоциты 280*10^9
сверт. 3'45"
длит. кровотеч. 1'20"
глюкоза 3,98
 
31 октября съездили в ОДБ к педиатру. Гематолога пригласили в кабинет. Ее мнение: "Однозначно не васкулит. Больше похоже, что что-то с тромбоцитами".
Назначили те же анализы, что и в своей поликлинике. 
Также направили к ЛОРу. ЛОР хотела снимок, я отказалась (т.к. пока не вижу крайней необходимости, а этот врач направляет на снимок при любом визите к ней, нас уже дважды в этом году направляла и оба раза все было нормально), договорились о наблюдении у ЛОРа по месту жит-ва. 

Результаты анализа крови (из пальца):
Эр 4,26*10^12
Hb 119
L 11,5*10^9
Э 3 / П 1 / С 53 / Л 38 / М 5
ЦП 0,83
СОЭ 5 мм/ч
Тромбоциты 220*10^9
время сверт 8'50"
длит. кровотеч. 1'30"
Еще есть распечатка с анализатора с индексами (некоторые снижены).

 
Педиатр сходила к гематологу с результатами. На руки педиатр выдала заключение:
... результаты анализов...
Ds: о.назофарингит, синусит?
      лимфоаденопатия шейных, подчелюстных л/у
      нефропатия
Данных за гем. васкулит, тромбоцитопеническую пурпуру нет.
Рекомендовано: обильное теплое питье, циклоферон, виброцил, цетиризин, аскорутин 1/2 таб.*2 р/д*14 дн., отвар крапивы или шиповника, синупрет, наблюдение педиатра по м/ж.
 
Я еще и сама дошла до гематолога, порасспрашивать. Примерный диалог с сокращениями:
- При васкулите сыпь не такая: более крупная, папулезная, бордовая, а у вас мелкая и плоская. Это точно не васкулит. Похоже на тромбоцитопеническую пурпуру, но по анализам тромбоциты в норме. 
- Если это не васкулит и не пурпура, то что это вообще может быть? 
- Ну, так бывает. Попейте аскорутин, поукрепляйте сосуды. Вот почему именно в этом месте - не могу сказать... Кал на я/г сдавали? 
- Сдавали летом, чисто. Если дело в "хрупкости" сосудов - разве не должны они быть хрупкими везде? Делали щипковую пробу - сыпь не появляется, при чистке зубов десны не кровоточат вообще.
Врач улыбнулась и сказала: "Ну не было у нас таких васкулитов".

Наталья Рашидовна, действительно "так бывает" и можно успокоиться или стоит искать другого гематолога?
Из назначений есть что-то осмысленное?
И посмотрите, пожалуйста, данные анализов в динамике: смущают колебания лейкоцитов, времени сверт. и особенно - СОЭ. Бывают такие скачки или где-то вероятна лабораторная ошибка?
Изменено: LPE - 03.11.17 13:16 (Добавила фото)
Цитата
LPE пишет:
Из назначений есть что-то осмысленное?
Нет.

Приглашу коллег в тему.
Страницы: 1