Статины и первичная профилактика. Частное мнение John Mandrola, MD

Растущие сомнения относительно статинов. Запись из блога John Mandrola, MD, кардиолога-электрофизиолога.  

В последнее время я стал иначе относиться к статинам. Меня обуревают все большие сомнения. Я все более обеспокоен иррациональным изобилием назначения этих препаратов, особенно когда их применяют для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, то есть еще до того, как человек заболел сердечно-сосудистой патологией. 

Дополнительная информация: Рекомендации по применению статинов для снижения холестерина значительно различаются между Европой и США

На прошлой неделе ко мне в кабинет зашла пожилая пациентка, только для того, чтобы сказать мне "спасибо". И это спасибо было не за успешную операцию, или полезную процедуру. Ничего не делая для пациентки, я исцелил ее от проблемы, которая мучала ее последние 10 лет. Знаете, что я сделал? Я отменил ей статины. 

Уже через пару недель пациентка отметила, что ее мышечные и суставные боли, к которым она уже успела привыкнуть за последние годы - пропали. "Доктор, я думала, что страдаю артритом, и так и умру с ним. Но сейчас я чувствую такую легкость, словно в былые годы. Я даже сбросила пять килограммов лишнего веса". 

Дополнительная информация: Правила ведения пациентов, принимающих гиполипидемическую терапию

Возникает резонный вопрос: ради чего эта пожилая женщина принимала статины? 

В настоящее время статины используются для снижения уровня холестерина крови, в надежде, что это приведет к снижению риска инфарктов и инсультов в будущем. Это называется первичная профилактика. Эта пациентка не имела сосудистых заболеваний, но у нее был высокий уровень холестерина, поэтому ей был назначен статин. 

Дополнительная информация: повышенный холестерин

Разумеется, мы можем видеть проблему в том, что статины не были хорошо изучены у пожилых женщин. Ее врач опирался на гайдлайн, в котором широкой рукой данные, основанные на исследованиях более молодых людей, в основном мужчин, были перенесены на эту пожилую пациентку - только потому, что у нее был столь же высокий уровень холестерина, что и у них. Особенно «занятной» эта ситуация становится если мы вспомним тот факт, что низкий уровень холестерина у пожилых людей связан с более высокой смертностью. 

Эта почти анекдотическая ситуация заставила меня пересмотреть некоторые доказательства пользы статинов. И снова вернула меня к мысли, что статины все же следует назначать только для лечения конкретного заболевания у людей, а вовсе не для первичной профилактики. 

Я попытаюсь объяснить вам ход моих мыслей. Я начну с основ, а затем постараюсь показать мою точку зрения на то, почему столь мощные холестериснижающие препараты имеют такой скромное влияние на общую статистику смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. 

1. Когда статины используются у пациентов с низким риском, и без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе (первичная профилактика), то они не снижают общую смертность. То есть ваш шанс умереть от сердечно-сосудистого заболевания не зависит от того, насколько статины снизили вам холестерин. 
2. Когда статины используются для первичной профилактики, имеет место небольшое снижение риска сердечно-сосудистых катастроф (инсульта / инфаркта) в период от 5 до 10 лет. Если пересчитать это снижение риска в абсолютные величины, то оно будет находиться в диапазоне около семи случаев на 1000. Это означает, что мы предотвратим один случай сосудистой катастрофы из каждых 140 пациентов, принимающих статины, в ближайшие пять лет. Или так: для 99,3% пациентов, принимающих статины - нет ни малейшей выгоды от их приема. 
3. Общепризнано также, что статины увеличивают риск развития диабета, особенно у женщин, и что этот риск увеличивается примерно настолько же, насколько уменьшается риск инсультов, то есть около 1% 

Еще одним небезынтересным фактом является то, что данные исследований, спонсированных изготовителями статинов, не были перепроверены независимыми учеными. Систематические кохрановские обзоры анализировали только опубликованные данные, а вовсе не исходные данные. Поэтому можно подозревать, что эти результаты отличались бы друг от друга. [1] 

В данный момент имеются весьма противоречивые данные о частоте и степени тяжести побочных эффектов статинов, таких как боли в мышцах, когнитивные проблемы, апатия, сексуальные проблемы, поражение печени и почек, и многих других. В тех рандомизированных клинических исследованиях, которые были спонсируемы производителями статинов, эти побочные эффекты мало отличаются от группы плацебо, однако данные наблюдательных исследований, и наблюдения любого практикующего врача - представляют нам совсем иную картину. [2] 

Ну и, наконец, эффект статинов никогда не сравнивался с эффектом изменения образа жизни в контексте профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. 

Новое исследование, представленное в апреле 2014 года на конференции Society of General Internal Medicine в Сан-Диего показало, что пациенты, которым назначают статины для коррекции высокого уровня холестерина, начинают потреблять больше калорий и больше жира, чем пациенты, не получающие терапии статинами. Учитывая это, совершенно неудивительным оказывается тот факт, что пациенты, принимающие статины, обычно имеют более высокий ИМТ. 

Анализ проспективного исследования мужчин (опубликованный в журнале JAMA Internal Medicine), показал, что уровни физической активности в группе пациентов, принимающих статины, были значительно ниже, по сравнению с группой пациентов, не принимавших статины, вне всякой зависимости от других принимаемых пациентами препаратов и их анамнеза. 

Эти два последних исследования весьма занятны, и заслуживают нашего внимания. Они указывают на то, что статины способны изменять образ жизни пациентов. Не здесь ли кроется разгадка обозначенного выше парадокса? Ведь если использование статинов приводит к увеличению потребления калорий, набору лишнего веса и снижению уровня физической нагрузки – то совсем нетрудно понять почему достигаемый от этих препаратов эффект снижения частоты сердечно-сосудистых катастроф столь невелик. 

И действительно, а чем еще можно объяснить, что под действием статинов уровень холестерина снижается на 30-50%, и при этом они почти не влияют на дальнейший риск сердечно-сосудистых заболеваний? 

Второе, что приходит в голову, это предположение, что уровень холестерина – очень ненадежный показатель риска. Нет, в пожилом возрасте этот показатель, возможно, играет немаловажную роль, но как насчет молодых пациентов, или лиц с наследственно-обусловленным высоким уровнем холестерина? 

Еще одно объяснение неэффективности статинов можно показать с помощью такой аналогии: всем известно, что стабильный синусовый ритм и нормальное артериальное давление – это очень хорошо, в том числе с точки зрения риска сердечно-сосудистых осложнений. Однако достичь этого с помощью таблеток – вовсе не одно и то же, что иметь это изначально. Если пациент имеет синусовый ритм и нормальное АД, только принимая антиаритмические и антигипертензивные препараты, то желаемое снижение риска запросто может нивелироваться побочными эффектами от этих препаратов. Не может ли подобное происходить и в случае со статинами? 

Я сейчас вовсе не собираюсь обвинять фармкомпании в сговоре и подлоге, я просто призываю вас посмотреть на ситуацию чуть шире. Ведь здоровье человека – это гораздо больше, чем его уровень холестерина. Статины, как и многие другие лекарственные препараты, которые изменяют работу ферментов в клетках, задолго до образования самого холестерина, непременно должны иметь гораздо больше биологических эффектов, чем только лишь снижение легко измеряемого показателя уровня холестерина крови.

Если вы посмотрите на ситуацию чуть шире, то увидите, что лекарственные препараты, изменяющие химические процессы в клетках нашего тела, грубо вмешиваются в сложнейшую биологическую систему, и мы еще очень далеки от понимания всех последствий этого вмешательства. Нам следует задуматься над тем, что здоровье приходит не от таблеток. И тем более не от статинов. 

Источник.