Реклама
Реклама
Реклама

Велоэргометрия

Велоэргометрия (ВЭМ) — диагностический метод электрокардиографического исследования для выявления коронарной недостаточности и определения индивидуальной толерантности к физической нагрузке с применением возрастающей ступенчатой физической нагрузки, выполняемой исследуемым на велоэргометре.
В основе данного метода лежит тот факт, что ишемия миокарда, возникающая при физической нагрузке у лиц страдающих ИБС, сопровождается депрессией сегмента ST на ЭКГ.

Велоэргометр

Велоэргометр представляет собой особый вид велотренажера, который, в отличие от последнего, способен точно дозировать нагрузку
Методика снятия ЭКГ и контроля АД

Запись ЭКГ ведется в 12-ти отведениях (модифицированные отведения Mason-Likar). Электроды на руках располагают ближе к плечам (или на область ключиц), а электроды, которые обычно располагают на ногах, помещают на область подвздошных костей или в поясничной области, возможна также их фиксация на спину в области лопаток (что удобно для фиксирования многоразовых электродов). Необходимо до начала теста записать ЭКГ больного в покое лежа на спине. Расположение электродов должно быть указано в заключении. При компьютерной обработке ЭКГ есть возможность провести быстрый динамический анализ степени депрессии сегмента ST(ST-level), площади (ST-integral), наклона ST (ST slope), индекса ST/ЧСС и т.д. При измерении артериального давления автоматизированными устройствами следует ожидать погрешностей при измерении диастолического артериального давления, а также погрешностей, связанных с движением, поэтому рекомендуется перепроверять показания АД мануальным методом, а при регистрации патологической реакции АД, оно должно перепроверяться вторым сотрудником, проводящим тестирование.

Показания к проведению исследования

Диагностика ишемической болезни сердца

  • Класс I (проведение теста обязательно): взрослые лица (включая пациентов с исходной полной блокадой правой ножки пучка Гиса на ЭКГ покоя или исходной депрессией сегмента ST менее 1 мм) со средней предтестовой вероятностью ИБС, рассчитанной с учетом пола, возраста и клинических симптомов.
  • Класс IIА (проведение теста необязательно, но информативно): стенокардия Принцметала
  • Класс IIB (проведение теста необязательно, но информативно): пациенты с высокой вероятностью ИБС, рассчитанной на основании пола, возраста и клинических симптомов. Пациенты с низкой вероятностью ИБС, рассчитанной на основании пола, возраста и клинических симптомов. Принимающие дигоксин пациенты с исходной депрессией сегмента ST менее 1 мм. Пациенты с ЭКГ-признаками гипертрофии левого желудочка при исходной депрессии сегмента ST менее 1 мм
  • Класс III (проведение теста необязательно и неинформативно):  синдром предвозбуждения (WPW-синдром) — ритм постоянного желудочкового кардиостимулятора — исходная депрессия ST на 1 мм и более — полная блокада левой ножки пучка Гиса Пациенты с доказанной ИБС (документированным инфарктом миокарда, или предшествующей коронарографией, подтверждающей наличие значимого сужения коронарных сосудов). Тестирование у этих пациентов может проводиться с целью стратификации риска и оценки прогноза.

Диагностика при нарушениях ритма

  • Класс I (проведение теста обязательно): Идентификация соответствующих параметров настройки у пациентов с частотно-адаптивными кардиостимуляторами. Оценка врождённой полной атрио-вентрикулярной блокады у пациентов, планирующих увеличить двигательную активность или участвующих в соревновательных видах спорта (Уровень доказательности: С)
  • Класс IIА (проведение теста необязательно, но информативно): Оценка пациентов с аритмией, предположительно провоцирующейся физической нагрузкой. Оценка эффективности медикаментозной, хирургической или абляционной терапии у пациентов с нагрузочно-индуцируемой аритмией (включая фибрилляцию предсердий).
  • Класс IIB (проведение теста необязательно, но информативно): Оценка одиночных желудочковых экстрасистол у пациентов среднего возраста без других симптомов наличия ИБС. Оценка атриовентрикулярной блокады 1 степени или 2 степени первого типа (периоды Венкебаха), блокады правой ножки пучка Гиса, блокады левой ножки пучка Гиса или одиночной экстрасистолии у молодых пациентов, планирующих участие в соревновательных видах спорта (Уровень доказательности: С).
  • Класс III (проведение теста необязательно и неинформативно): рутинное обследование молодых пациентов с одиночными экстрасистолами.

Нагрузочное тестирование при клапанных пороках сердца

  • Класс I (проведение теста обязательно): для оценки функциональных возможностей у больных с хронической аортальной регургитацией с сомнительными симптомами в анамнезе.
  • Класс IIА (проведение теста необязательно, но информативно): у пациентов с хронической аортальной регургитацией, планирующих заниматься спортом для оценки функциональных возможностей; перед планируемым протезированием клапанов у больных с хронической аортальной регургитацией и дисфункцией левого желудочка с бессимптомным или малосимптомным течением.
  • Класс IIВ (проведение теста необязательно, менее информативно): у больных с клапанными пороками сердца для оценки функциональных возможностей.
  • Класс III (проведение теста необязательно и неинформативно): для диагностики ИБС у больных с пороками сердца без выраженной симптоматики пороков или при возникновении на ЭКГ в покое признаков перевозбуждения, депрессии сегмента ST > 1 мм, полной блокады левой ножки пучка Гиса.

Нагрузочное тестирование лиц после инфаркта миокарда

  • Класс I (метод информативен): перед выпиской для определения уровня допустимых физических нагрузок, оценки эффективности медикаментозного лечения и прогноза и проведения реабилитрации (субмаксимальную нагрузочную пробу можно проводить через 4 — 6 суток после инфаркта миокарда, максимальную нагрузочную пробу проводят через 3 — 6 недель после инфаркта миокарда (после выписки).
  • Класс IIA (метод скорее информативен, чем нет): после выписки для определения допустимого уровня физических нагрузок или после реваскуляризации для проведения реабилитации.
  • Класс IIB (информативность подлежит сомнению): при следующих исходных изменения на ЭКГ: полная блокада левой ножки пучка Гиса, синдром WPW, гипертрофия левого желудочка, признаки насыщения дигоксином, желудочковая элетрокардиостимуляция, исходная депрессиия ST более 1 мм.
  • Класс III (неинформативен или даже вреден): тяжёлые сопутствующие заболевания, укорачивающие продолжительность жизни или препятствующие реваскуляризации миокарда, декомпенсированная сердечная недостаточность, аритмии и внесердечные заболевания, приводящие к органичению физической активности.

Противопоказания

Абсолютные

  • Острый инфаркт миокарда (по разным источникам ВЭМ противопоказана от 2 суток до 14 дней при неосложненном и до 3 недель при осложненном).
  • Нестабильная стенокардия
  • Аритмии, не поддающиеся медикаментозной коррекции с нарушением гемодинамики
  • Клинически значимый аортальный стеноз
  • Тяжёлая сердечная недостаточность, не поддающаяся медикаментозной коррекции
  • Тромбоэмболия лёгочной артерии или инфаркт лёгкого
  • Подозрение на расслаивающую аневризму аорты
  • Миокардит, перикардитэндокардит или подозрение на их наличие
  • Тяжёлые инфекции, почечная недостаточность, тиреотоксикоз и другие тяжёлые заболевания, которые могут повлиять на выполнение пробы или обостриться на фоне её проведения
  • Психические заболевания, делающие невозможным выполнение пробы

Относительные

  • Стеноз ствола левой коронарной артерии или эквивалентное ему поражение
  • Клапанные пороки сердца с умеренной степенью стенозирования
  • Повышение систолического артериального давления до 200 мм рт.ст. или диастолического артериального давления до 110 мм.рт.ст.
  • Гипокалиемиягипомагниемия и др. электролитные нарушения
  • Неадаптивная электрокардиостимуляция
  • Атриовентрикулярная блокада II степени и выше
  • Желудочковая экстрасистолия с частыми, парными экстрасистолами
  • Аневризма левого желудочка
  • Сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз и т. д. в стадии декомпенсации
  • Болезни опорно-двигательного аппарата, коллагенозы, неврологические заболевания, при которых физическая нагрузка может привести к обострению
  • Поздние сроки беременности и её осложнения
  • Гипертрофическая кардиомиопатия и другие заболевания, приводящие к обсрукуции выносящего тракта желудочков
  • Психические заболевания, затрудняющие проведение пробы

Предсказательная ценность результата пробы

В основе ЭКГ пробы с физической нагрузкой лежит тот факт, что возникшая при физической нагрузке ишемия миокарда сопровождается снижением сегмента ST ниже изолинии. Чувствительность и специфичность пробы зависит от правильного подбора больных для исследования.
Теорема Байеса утверждает, что предсказательная ценность результата пробы для больного зависит от априорной вероятности заболевания — чем она выше, тем выше вероятность того, что положительная проба не будет ложноположительной.
Априорная вероятность ИБС в зависимости от возраста, пола и жалоб

Подготовка больного


Рекомендации по медикаментозным препаратам

Вопрос об отмене лекарственных средств, влияющих на сердечнососудистую систему решается с лечащим врачом. Если их отмена не была произведена, то названия, дозы и кратность приема лекарственных средств должны быть указаны в заключении.
Нужно учитывать, что отмена антиангинальных средств значительно повышает чувствительность пробы. В то же время резкая отмена их (например β-блокаторов) может вызвать рикошетную тахикардию. Чтобы этого не произошло следует отменять данные препараты постепенно в течение нескольких дней.
  • Дигоксин и другие сердечные гликозиды отменяют за две недели, так как он затрудняет интерпретацию результатов пробы.
  • Антагонисты кальция, седативные препараты отменяют за 48 часов.
  • Нитраты пролонгированного действия за 12 часов.
  • Дозу клофелина необходимо снижать в течение недели с отменой за 24 часа до пробы.
  • Прием нитроглицерина короткого действия допускается за 2 часа до пробы.
  • Антикоагулянты и противодиабетические лекарственные средства не отменяются.

Рекомендации по режиму больного

  • Не рекомендуется есть, курить, пить кофе и алкоголь за 3 часа до пробы
  • В день исследования должны отсутствовать физические нагрузки
  • Проведение пробы рекомендуется в удобной для физических упражнений одежде и обуви
  • Больной должен позаботится о том, чтобы после проведения пробы его отвезли домой родственники (если больной амбулаторный)
  • С собой иметь список принимаемых препаратов

Выбор протокола нагрузки

Расчет нагрузки

Критерии прекращения нагрузки

Абсолютные

  • Снижение систолического артериального давления на 10 мм рт.ст. и более от исходного, несмотря на увеличение нагрузки, в сочетании с другими признаками ишемии
  • Появление или усиление болей за грудиной средней и выраженной интенсивности
  • Нарушение координации, головокружение, предсинкопэ и другие неврологические нарушения
  • Бледность кожных покровов, цианоз (признаки гипоперфузии)
  • Технические трудности мониторирования систолического артериального давления или ЭКГ
  • Устойчивая желудочковая тахикардия
  • Подъем ST на 1 см и более (кроме V1 и aVR)
  • Депрессия сегмента ST >= 4 мм

Относительные

  • Снижение САД на 10 мм и более от исходного, если нет других признаков ишемии
  • Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST более 2 мм; изменение ЭОС
  • Политопная желудочковая экстрасистолия, желудочковые «триплеты», суправентрикулярные тахикардииAV блокады и брадиаритмии
  • Появление внутрижелудочковых блокад, которые сложно отдифференцировать от желудочкой тахикардии
  • Появление выраженной одышки, хрипов в легких, утомления, боли и слабости в мышцах ног
  • Нарастающая боль в груди
  • Повышение САД более 250 мм рт. ст. и/или ДАД более 115 мм рт. ст.

Восстановительный период

Снижение нагрузки нужно производить постепенно для предотвращения ваготонических реакций в виде значительного снижения АД и брадикардии — вращение педалей при отсутствии сопротивления должно производиться в течение 40-60 секунд после окончание теста. Постнагрузочное наблюдение должно продолжаться в течение 6-8 минут, если же за это время показатели АД, ЧСС и ЭКГ не вернулись к исходным значениям, то — до их нормализации. Однако при наблюдении за пациентом в положении лёжа, то, в случае паталогической реакции на нагрузку в 85 % в течение 4 — 5 минут эти изменения появляются. Поэтому лушче, если в восстановительном периоде больной будет сидеть.

Интерпретация полученных результатов

См. критерии прекращения физической нагрузки

Изменения ЧСС: Сравнительно высокая ЧСС на фоне сумбаксимальной нагрузки или в восстановительном периоде может быть следствием детренированности, длительного постельного режима, анемии, метаболических нарушений, а также в ранние сроки после ИМ и хирургического вмешательства на коронарных сосудах.
Сравнительно низкая ЧСС при проведении субмаксимального теста может быть при хорошей физической подготовке, как результат действия лекарств.

Изменения ЭКГ:
появление депрессии или элевации сегмента ST
Современные принципы интерпретации ЭКГ:
  • Депрессия сегмента ST при ишемии обычно возникает в боковых отведениях (I,V4-V6)
  • При наличии зубцов Q изменения могут быть лишь в отдельных отведениях, например в II и в V2
  • Одновременные изменения в нижних и боковых отведения свидетельствуют о тяжелой ишемии
  • Изолированные изменения в нижних и передних отведениях часто оказываются ложными
  • По отведениям, в которых возникает депрессия ST нельзя судить о локализации ишемии
  • Депрессия сегмента ST без стенокардии указывает на нетяжелое поражение коронарных артерий и низкий риск осложнений
Депрессия сегмента ST не имеет клинического значения при блокаде левой ножки пучка Гиса, приеме сердечных гликозидов, после коронарного шунтирования, после ИМ с патологическими зубцами Q, при гипертрофии ЛЖ, синдроме WPW, желудочковой электрокардиостимуляции.
  • Подъем ST в отведениях, где есть патологические зубцы Q, указывает на ИМ или аневризму ЛЖ
  • Подъем ST в отведениях, где нет патологических зубцов Q, указывает на трансмуральную ишемию соответствующей области
На неблагоприятный прогноз указывают:
  • Падение САД во время нагрузки ниже исходного уровня
  • Стенокардия, ограничивающая физическую нагрузку
  • Косонисходящая депрессия сегмента ST, особенно в восстановительном периоде
  • Стойкая депрессия сегмента ST в восстановительном периоде
Проба считается неинформативной если ЧСС не достигло 85 % расчетной максимальной ЧСС и при этом не было выявлено ишемических изменений ЭКГ, а также при исходных изменениях на ЭКГ, затрудняющих интерпретацию изменений сегмента ST.
Осложнения Встречаются редко, чаще у больных ИБС. Сердечно-сосудистые осложнения:  Легочные осложнения: 
  • бронхоспазм (при бронхиальной астме физического силия),
  • пневмоторакс, 
  • анафилактические реакции физического усилия, 
  • обострения хронических легочных заболеваний.
Желудочно-кишечные осложнения:
  • рвота 
  • боли в животе 
  • понос
Неврологические осложнения: 
  • головокружения
  • обмороки
  • инсульты