Рекомендации по бариатрической хирургии при сахарном диабете 2 типа
Метаболическая хирургия, то есть, проведение бариатрических операций с целью лечения сахарного диабета 2 типа и ожирения, должна рассматриваться как один из вариантов лечения даже у пациентов с легкой степенью ожирения в тех случаях, когда не удается адекватно контролировать уровни гликемии. Этот тезис изложен в новом объединенном заявлении ряда авторитетных диабетологических организаций, среди которых, в том числе, Американская диабетологическая ассоциация (ADA), Международная диабетологическая федерация (IDF), Европейская ассоциация по изучению ожирения (EASO). В общей сложности этот новый документ, который был опубликован в выпуске журнала Diabetes Care от июня 2016г., поддерживают 45 различных организаций.
В данном заявлении впервые дается ряд развернутых рекомендаций по использованию хирургии при сахарном диабете 2 типа, и в частности, эксперты рекомендуют рассматривать метаболические операции как один из возможных вариантов лечения у пациентов с индексом массы тела (ИМТ) в диапазоне 30,0-34,9 кг/м2 при неадекватном контроле повышенного сахара в крови, а также рекомендуют этот вид лечения у пациентов с более выраженным ожирением. Авторы документа пишут также, что метаболическая хирургия у пациентов с диабетом 2 типа и ожирением потенциально обладает экономической эффективностью, так что медицинскому сообществу в сотрудничестве с регулирующими органами рекомендуется добиваться признания метаболической хирургии как адекватного варианта лечения для этой категории пациентов, и стремиться к обеспечению соответствующего страхового возмещения.
Несмотря на произошедший за последнее время рост числа доказательств ее эффективности, до последнего времени метаболическая хирургия отсутствовала в общепринятых алгоритмах лечения сахарного диабета 2 типа. Отчасти этот было связано с сомнениями в надежности имевшейся информации. Тем не менее, в последние 2-3 года были получены результаты очень надежных с методологической точки зрения исследований, которые очень стабильно и предсказуемо показали эффективность этого рода вмешательств при сахарном диабете.
В документе также говорится, что наиболее благоприятным профилем соотношения польза-риск у большинства пациентов с диабетом 2 типа характеризуются операции шунтирования желудка с гастроеюноанастомозом по Ру.
Инициаторами создания рекомендаций по преимуществам и недостаткам метаболической хирургии исходно стали шесть международных организаций в области диабетологии, среди которых были упоминавшиеся ранее ADA, IDF и Британская диабетологическая организация (Diabetes UK), которые организовали 2-ой Саммит по хирургии диабета (2nd Diabetes Surgery Summit, DSS-II). Перед данным саммитом организационный комитет DSS-II поручил междисциплинарной рабочей группе из 48 экспертов из различных стран мира (среди них были и клиницисты, и ученые, и 75% которых имели нехирургические специальности) провести поиск в системе MEDLINE на предмет опубликованных в период с 2005 по 2015гг. исследований по кратко- и долгосрочной эффективности и безопасности бариатрической хирургии у пациентов с диабетом 2 типа. После последующей оценки качества информации эксперты выработали общую позицию с использованием трехэтапного дельфийского метода достижения консенсуса. В общей сложности ими было сделано 32 научно-обоснованных вывода.
В сентябре 2015г. эти выводы были представлены на общем мероприятии, которое было проведено в Лондоне и объединило в себе DSS-II и 3-й Всемирный конгресс по интервенционным методам лечения при диабете 2 типа в Лондоне. Там, после обсуждения и внесения поправок в режиме реального времени, к списку поддерживающих новые рекомендации организаций присоединились также Американская ассоциация клинических эндокринологов, Американская коллегия хирургов, упомянутая выше EASO, Европейская ассоциация по изучению диабета и Эндокринное общество США, а также ряд других национальных и международных медицинских организаций.
В окончательной редакции заявления говорится, что люди, у которых развивается диабет 2 типа, должны иметь доступ ко всем эффективным методам лечения, и, учитывая его роль в регуляции метаболизма, желудочно-кишечный тракт является «клинически и биологически значимой мишенью при управлении диабетом 2 типа».
Далее эксперты пишут о том, что на данный момент накоплен значительный массив данных, полученных, главным образом, в кратко- и среднесрочных исследованиях, о том что метаболическая хирургия может достигать превосходного контроля гипергликемии и уменьшать выраженность сердечно-сосудистых факторов риска. Тем не менее, они отмечают, что необходимы долгосрочные исследования для оценки преимуществ этого вида вмешательств в отдаленной перспективе.
Как бы то ни было, эксперты пришли к консенсусу относительно того, что метаболическая хирургия должна рассматриваться как «рекомендуемый вариант» лечения для подходящих с хирургической точки зрения пациентов с ожирением 3 степени, то есть, с ИМТ ≥ 40 кг/м2, независимо от уровня контроля гликемии и сложности схемы проводимой сахароснижающей терапии. По их мнению, роль хирургии в ведении пациентов с 3 степенью ожирения должна стать более заметной, поскольку именно у этой категории пациентов диабет нередко сложно контролируется и, кроме того, сочетается с такими сопутствующими состояниями, как обструктивное сонное апноэ, артериальная гипертензия, дислипидемия, жировая дистрофия печени и проблемы с суставами. Ожирение 3 степени хорошо лечится хирургически и, наоборот, очень слабо отвечает на остальные варианты, будь то медикаментозная терапия, диета или программы тренировок.
Также метаболические операции рекомендованы пациентам с ожирением 2 степени (ИМТ 35,0–39,9 кг/м2), у которых не был достигнут адекватный контроль гликемии несмотря на коррекцию образа жизни и оптимальную медикаментозную терапию.
Кроме того, впервые место для хирургических вмешательств нашлось и при ведении пациентов с 1 степенью ожирения, а именно, в заявлении говорится, что у этих пациентов, имеющих ИМТ в диапазоне 30,0–34,9 кг/м2, метаболическая хирургия может рассматриваться как один из вариантов лечения, если гликемию не удается адекватно контролировать несмотря на адекватную медикаментозную терапию пероральными или инъекционными препаратами, включая инсулин.
Как говорится в заявлении, во всех случаях у пациентов азиатского происхождения следует добиваться снижения значений ИМТ на 2,5 кг/м2.
Еще один аспект, которому посвящен отдельный раздел рекомендаций, заключается в необходимости сопровождения метаболических операций помощью мультидисциплинарной команды, а также проведения этих вмешательств в центрах с большим объемом операционной активности. В принципе, необходимость мультидисциплинарного подхода к лечению пациентов с диабетом 2 типа – это не новая идея, поскольку эта категория пациентов нередко наряду со своим основным лечащим врачом нередко наблюдается у офтальмолога, кардиолога или психолога/психиатра. Необходимость мультидисциплинарной помощи распространяется и на тех пациентов, которые должны оперироваться в бариатрических центрах. На этапе определения показаний к операции пациенты должны консультироваться психологом, диетологом, терапевтом и хирургом, а затем эти специалисты должны участвовать в долгосрочном наблюдении за ними. В соответствии с имеющимися рекомендациями по ведению бариатрических пациентов после операции им требуется постоянный и долгосрочный мониторинг микронутриентного статуса, нутритивная поддержка, а также иные поддерживащие меры.
Наконец, эксперты вынесли свой вердикт относительно предпочтительности различных проводимых в настоящее время типов бариатрических вмешательств. По их мнению, как уже говорилось выше, среди четырех принятых в настоящее время вариантов операций наиболее благоприятным профилем соотношения риск-польза у большинства пациентов с диабетом 2 типа обладает шунтирование желудка с анастомозом по Ру. В отношении вертикальной рукавной гастропластики эксперты говорят, что необходимы долгосрочные исследования, но имеющиеся на данный момент сведения позволяют предположить, что это эффективная процедура, которая дает прекрасные результаты с точки зрения снижения массы тела и значительно улучшение контроля сахарного диабета 2 типа, во всяком случае в кратко- и среднесрочной перспективе (1-3 года), и эти данные были получены в рандомизированных контролируемых исследованиях. Выбор этого типа операции для лечения диабета может быть рациональным, особенно при наличии опасений касательно рискованности у данного пациента операции с шунтированием части кишечника, как это происходит при формировании анастомоза по Ру. Лапароскопическое бандажирование желудка эффективно улучшает контроль гликемии у пациентов с ожирением и диабетом 2 типа, но этот вид операции ассоциируется с большим риском повторных операций/ревизий по сравнению с шунтированием желудка по Ру, что связано как с техническими неудачами, так и с возможными осложнениями от бандажной ленты (соскальзывание, эрозии и т.д.). Наконец, несмотря на то, что, согласно клиническим данным, билиопанкреатическое шунтироване, возможно, является наиболее эффективной процедурой с точки зрения контроля гликемии и снижения массы тела, эта операция ассоциируется со значительным риском развития нутриентных дефицитов, что делает соотношение риск-польза для этого вмешательства у большинства пациентов менее благоприятным, чем у остальных бариатрических операций. Эту процедуру следует рассматривать только для пациентов с экстремальными степенями ожирения, например, с ИМТ > 60 кг/м2.
.
