Сахарный диабет 2 типа. Рекомендации ESC и EASD 2019
Европейское кардиологическое общество (European Society of Cardiology, ESC) в сотрудничестве с Европейской ассоциацией по изучению сахарного диабета (European Association for the Study of Diabetes, EASD) выпустило новые рекомендации по лечению и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у пациентов с сахарным диабетом или преддиабетом.
Рекомендации в документе отражают недавние положительные результаты крупных исследований сердечно-сосудистых исходов (ССИ) при использовании новых классов препаратов для лечения сахарного диабета и других новых разработок.
Рекомендации представляют собой обновление версии 2013 года: в них не только описаны новые классы противодиабетических препаратов на основании грандиозных результатов исследований ССИ, но и удален метформин с позиции начальной терапии сахарного диабета для всех пациентов. Рекомендации дополнительно стратифицируют сердечно-сосудистый риск на средний, высокий и очень высокий вместо первичной и вторичной профилактики.
В документе отражено «беспрецедентное увеличение доказательной базы, доступной практикующим медицинским работникам для ежедневной работы», - пишут Франческо Косентино (Francesco Cosentino), MD, PhD, Каролинский институт и больница Каролинского университета в Стокгольме, Швеция, и Питер Дж. Грант (Peter J. Grant), MD, Университет Лидса, Великобритания, соответствующие председатели ESC и EASD и председатели рабочей группы.
Косентино и Грант представили рекомендации здесь, на Конгрессе ESC 2019, и одновременно 31 августа документ был опубликован на веб-сайте European Heart Journal и на веб-сайте ESC.
«Основной отправной точкой наших рекомендаций, - сказал Косентино, - является новая классификация СС риска у пациентов с сахарным диабетом на основании сопутствующих заболеваний и длительности сахарного диабета, а не просто утверждение о необходимости первичной или вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний».
В рекомендациях пациенты с сахарным диабетом классифицированы следующим образом:
В рекомендациях также отмечается, что положительные эффекты агонистов рецепторов GLP-1, «скорее всего, обусловлены уменьшением частоты атеросклеротических событий», тогда как ингибиторы SGLT2, по-видимому, уменьшают частоту конечных точек, связанных с сердечной недостаточностью.
«Колоссальные изменения в лечении сахарного диабета за последние 5 лет или около того, - сказал Грант, - это, вероятно, самое большое достижение с момента открытия инсулина в 1924 году».
Грант обратил внимание на следующие важные обновления в текущей версии рекомендаций:
В рекомендациях указан целевой уровень гемоглобина A1c менее 7%, особенно у молодых людей, у которых длительное время не было сахарного диабета.
В документе также рекомендуются целевые значения липидов 2,5 ммоль/л, 1,8 ммоль/л и менее 1,4 ммоль/л для пациентов с сахарным диабетом и средним, высоким и очень высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний соответственно.
Кроме того, указана очевидная необходимость ингибиторов PCSK9 у пациентов с сахарным диабетом и очень высоким риском СС событий, и отмечено, что назначение аспирина может рассматриваться у таких пациентов, но не у пациентов со средним риском СС событий.
Эта версия рекомендаций ESC/EASD для пациентов с сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями показывает важность ингибиторов SGLT2 и агонистов рецептора GLP-1 на основании результатов исследований ССИ, сказал он, «включая введение их в первичную терапию вместо метформина для пациентов с высоким или очень высоким риском ССЗ - это новый способ классификации пациентов вместо разделения их на кандидатов для первичной или вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний».
Рекомендации в документе отражают недавние положительные результаты крупных исследований сердечно-сосудистых исходов (ССИ) при использовании новых классов препаратов для лечения сахарного диабета и других новых разработок.
Рекомендации представляют собой обновление версии 2013 года: в них не только описаны новые классы противодиабетических препаратов на основании грандиозных результатов исследований ССИ, но и удален метформин с позиции начальной терапии сахарного диабета для всех пациентов. Рекомендации дополнительно стратифицируют сердечно-сосудистый риск на средний, высокий и очень высокий вместо первичной и вторичной профилактики.
В документе отражено «беспрецедентное увеличение доказательной базы, доступной практикующим медицинским работникам для ежедневной работы», - пишут Франческо Косентино (Francesco Cosentino), MD, PhD, Каролинский институт и больница Каролинского университета в Стокгольме, Швеция, и Питер Дж. Грант (Peter J. Grant), MD, Университет Лидса, Великобритания, соответствующие председатели ESC и EASD и председатели рабочей группы.
Косентино и Грант представили рекомендации здесь, на Конгрессе ESC 2019, и одновременно 31 августа документ был опубликован на веб-сайте European Heart Journal и на веб-сайте ESC.
«Последние 5 лет были самым захватывающим периодом в исследованиях сахарного диабета, - сказал Косентино, - поскольку впервые за всю историю изучения сахарного диабета 2 типа у нас есть данные из нескольких исследований ССИ, которые указывают на положительный СС эффект от использования сахароснижающих препаратов у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или с очень высоким/ высоким СС риском».
В рекомендациях содержатся данные, полученные из исследований ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера-2 (SGLT2) - исследования эмпаглифлозина EMPA-REG OUTCOME (Джардинс, Boehringer Ingelheim/ Lilly), исследования канаглифлозина CANVAS (Инвокана, Janssen), и исследования дапаглифлозина DECLARETIMI 58 (Фарксига/ Форксига, AstraZeneca) - и из исследований агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1): в частности, исследования лираглутида LEADER (Виктоза, Novo Nordisk), исследования семаглутида SUSTAIN-6, исследования албиглутида Harmony Outcomes, исследования дулаглутида REWIND (Трулисити, Lilly), исследования семаглутида PIONEER 6 и исследования канаглифлозина CREDENCE.
В рекомендациях содержатся данные, полученные из исследований ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера-2 (SGLT2) - исследования эмпаглифлозина EMPA-REG OUTCOME (Джардинс, Boehringer Ingelheim/ Lilly), исследования канаглифлозина CANVAS (Инвокана, Janssen), и исследования дапаглифлозина DECLARETIMI 58 (Фарксига/ Форксига, AstraZeneca) - и из исследований агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1): в частности, исследования лираглутида LEADER (Виктоза, Novo Nordisk), исследования семаглутида SUSTAIN-6, исследования албиглутида Harmony Outcomes, исследования дулаглутида REWIND (Трулисити, Lilly), исследования семаглутида PIONEER 6 и исследования канаглифлозина CREDENCE.
«Основной отправной точкой наших рекомендаций, - сказал Косентино, - является новая классификация СС риска у пациентов с сахарным диабетом на основании сопутствующих заболеваний и длительности сахарного диабета, а не просто утверждение о необходимости первичной или вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний».
В рекомендациях пациенты с сахарным диабетом классифицированы следующим образом:
- • Средний СС риск - если пациенты молоды, у них нет других СС факторов риска, и продолжительность сахарного диабета не превышает 10 лет;
- • Высокий СС риск - если продолжительность сахарного диабета превышает 10 лет и есть, по крайней мере, еще один фактор риска, но нет повреждения органов-мишеней; а также
- • Очень высокий СС риск - если они пациенты страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями, или есть повреждения органов-мишеней, или продолжительность сахарного диабета 1 типа превышает 20 лет.
Данные из исследований убедительно свидетельствуют о том, что эти новые препараты следует рекомендовать пациентам с сахарным диабетом 2 типа и сердечно-сосудистым заболеванием или пациентам с очень высоким/высоким СС риском, например, пациентам с повреждениями органов-мишеней или несколькими факторами СС риска, независимо от того, являются получают ли уже они метформин, или еще не получали лечения.
«Мы действительно стоим перед серьезным изменением парадигмы», - сказал Косентино. Для ранее не получавших лекарственных препаратов пациентов с сахарным диабетом 2 типа и подтвержденным ССЗ, пациентов с очень высоким риском, данное руководство рекомендует немедленно назначить ингибитор SGLT-2 или агонист рецепторов GLP-1, или добавить такой препарат к уже назначенной терапии метформином.
«Это важно», - сказал Грант в электронном письме theheart.org | Medscape Cardiology, - «потому что до настоящего времени все руководства рекомендовали использовать метформин в качестве первой линии терапии у всех пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Убедительность доказательств показывает, что эта стратегия уже неправильна».
«Мы действительно стоим перед серьезным изменением парадигмы», - сказал Косентино. Для ранее не получавших лекарственных препаратов пациентов с сахарным диабетом 2 типа и подтвержденным ССЗ, пациентов с очень высоким риском, данное руководство рекомендует немедленно назначить ингибитор SGLT-2 или агонист рецепторов GLP-1, или добавить такой препарат к уже назначенной терапии метформином.
«Это важно», - сказал Грант в электронном письме theheart.org | Medscape Cardiology, - «потому что до настоящего времени все руководства рекомендовали использовать метформин в качестве первой линии терапии у всех пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Убедительность доказательств показывает, что эта стратегия уже неправильна».
В рекомендациях также отмечается, что положительные эффекты агонистов рецепторов GLP-1, «скорее всего, обусловлены уменьшением частоты атеросклеротических событий», тогда как ингибиторы SGLT2, по-видимому, уменьшают частоту конечных точек, связанных с сердечной недостаточностью.
«Колоссальные изменения в лечении сахарного диабета за последние 5 лет или около того, - сказал Грант, - это, вероятно, самое большое достижение с момента открытия инсулина в 1924 году».
Грант обратил внимание на следующие важные обновления в текущей версии рекомендаций:
- «Мы больше не должны говорить о первичной и вторичной профилактике», - сказал он, а вместо этого следует классифицировать пациентов с сахарным диабетом как имеющих средний, высокий или очень высокий риск развития ССЗ.
- Новое исследование ССИ при назначении аспирина (ASCEND) у пациентов с сахарным диабетом и средним риском показало, что аспирин не следует рекомендовать пациентам со средним риском, но целесообразно использовать его у пациентов с высоким и очень высоким риском после индивидуальной оценки.
- Два исследования ингибиторов пропротеин конвертазы субтилизин/кексина 9 типа (PCSK9), включая субисследование сахарного диабета, показали, что следует рекомендовать терапию ингибитором PCSK9 у пациентов с очень высоким риском и стойким повышением уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, несмотря на максимальную дозу статина и эзетимиба или при непереносимости статинов.
- Исследование COMPASS ривароксабана и аспирина у пациентов со стабильной ИБС стало причиной рекомендации по его применению в рамках двойной антиагрегантной терапии для долгосрочной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
В то же время, «нельзя забывать о гликемическом контроле», предупреждает Грант, потому что это помогает предотвратить микрососудистые осложнения со стороны глаз, нервов и почек.
В рекомендациях указан целевой уровень гемоглобина A1c менее 7%, особенно у молодых людей, у которых длительное время не было сахарного диабета.
В документе также рекомендуются целевые значения липидов 2,5 ммоль/л, 1,8 ммоль/л и менее 1,4 ммоль/л для пациентов с сахарным диабетом и средним, высоким и очень высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний соответственно.
Кроме того, указана очевидная необходимость ингибиторов PCSK9 у пациентов с сахарным диабетом и очень высоким риском СС событий, и отмечено, что назначение аспирина может рассматриваться у таких пациентов, но не у пациентов со средним риском СС событий.
Для комментариев был приглашен Роберт Х. Экель (Robert H. Eckel), MD, Университет Колорадо, Денвер, бывший президент Американской ассоциации кардиологов (American Heart Association, AHA, 2005–2006) и в скором времени со-президент Американской диабетологической ассоциации (American Diabetes Association, ADA, январь 2020 года), который сообщил в электронном письме theheart.org | Medscape Cardiology, что, как правило, американские врачи обращаются к Стандартам медицинской помощи, разработанным ADA/EASD, для получения рекомендаций по лечению сахарного диабета и к рекомендациям и заявлениям об официальной позиции AHA и Американской коллегии кардиологов (American College of Cardiology) для ознакомления с рекомендациями по кардиологической помощи.
Эта версия рекомендаций ESC/EASD для пациентов с сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями показывает важность ингибиторов SGLT2 и агонистов рецептора GLP-1 на основании результатов исследований ССИ, сказал он, «включая введение их в первичную терапию вместо метформина для пациентов с высоким или очень высоким риском ССЗ - это новый способ классификации пациентов вместо разделения их на кандидатов для первичной или вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний».
В рекомендациях перечислены соответствующие конфликты интересов.
