Герпетический панариций. Case report.

Анамнез болезни: Считает ребенка больным с 4 октября, когда впервые заметила у него недомогание, капризность и вялость. 5 октября (в субботу) у ребенка впервые поднялась температура, мать заметила, что дочь часто трогает 1й палец левой стопы, на пальце было "покраснение". Она привязала к пальцу лист алоэ на несколько часов. 6 октября (в воскресенье) утром обнаружила на 1 пальце левой стопы пузырь, в области тыла пальца, сразу за ногтем. Пузырь был напряженным, имел прозрачное содержимое, размерами был с ноготь того же пальца. Кроме того, у ребенка поднялась температура до 39, усилилась капризность, упал аппетит. Мать самотеком обратилась в приемное отделение детской хирургии областной больницы, ребенок был осмотрен детским хирургом, пузырь вскрыт. Выставлен диагноз "Аллергическая реакция на алоэ", назначено: асептические повязки, примочки с димексидом (1:10 с раствором фурациллина 1:5000), супрастин 1/4 таблетки 3 раза в сутки. Лечение амбулаторно, осмотр в динамике районным хирургом. 

Патогенез, анамнез, особенности течения. После заражения вирус простого герпеса первого или второго типов начинает реплицироваться в клетках дермы, в процесс может вовлекаться сенсорный ганглий. Клинические симптомы проявляются через 2-20 дней после заражения.

Герпетический панариций - клинический диагноз. В анамнезе может быть травма околоногтевой области, хотя чаще пациенты отрицают физическое воздействие. При опросе можно выявить аутогенный или экзогенный контакт с herpes labialis или генитальным герпесом. Сосуществующие первичные очаги в полости рта или на половых органах подтверждают аутоинокуляцию

Анамнез жизни: Здоровый ребенок, благополучная семья; воспитание, гигиена и уход в семье удовлетворительные. Росла и развивалась соответственно возрасту. Вакцинирована по Национальному календарю профилактических прививок. Из перенесенных заболеваний только нечастые ОРВИ и внезапная экзантема ("шестая болезнь"). До сих пор активно получает грудное вскармливание.

Эпидемиологический анамнез: В доме все здоровы, сыпей, повышения температуры, гнойничковых заболеваний нет. У матери накануне (3 октября) был пик очередного обострения лабиального герпеса, на момент осмотра ВОПом у матери заметен лишь мелкий "бугорок" на красной кайме верхней губы. Отмечает также травму кожи 1го пальца: несколько дней назад (дату назвать затрудняется) стригла ногти ребенку, и "прищипнула" кожу вместе с ногтем; при этом ребенок от боли одернул ногу, но кровотечения не было.

Эпидемиология. Герпетический панариций встречается в любом возрасте. Чаще всего эта патология наблюдается у детей, сосущих пальцы, и у медицинских работников, контактирующих со слизистой оболочкой полости рта пациентов без перчаток (например, стоматологи, пульмонологи). Другие группы риска включают спортсменов-борцов, подростков после заражения генитальным герпесом. Заболеваемость герпетическим панарицием оценивается в 2,4 случая на 100 000 населения.

При осмотре: Общее состояние средней тяжести. Ребенок контактен, общителен, на осмотр врача плачем или протестом не реагирует, доверчив, легко увлекается предложенными игрушками. Температура 38,2 , по органам и системам без отклонений. 

Местно: гиперемия и умеренный отек первого пальца левой стопы. На тыльной стороне дистальной фаланги остатки эпидермиса от вскрытого пузыря, выраженная экссудация: практически весь 1й палец, и прилегающая часть второго пальца - мацерированы. При пальпации боль умеренная. По боковым и тыльным поверхностям первого пальца - располагаются множественные, едва заметные везикулы с толстой покрышкой (ввиду физиологического утолщения эпидермиса на этой части тела), по-видимому - с прозрачным содержимым. Везикулы трудноотличимы от папул, однако в самых крупных все же виден бесцветный экссудат. Фото (для просмотра в полном формате кликните на фотографию, для возврата в статью, можно воспользоваться кнопкой "назад" Вашего браузера)

На основании клинических данных и данных эпиданамнеза - выставлен диагноз: Панариций, вызванный вирусом простого герпеса. Код по МКБ B00.8 Ввиду удаленности лабораторий и очевидной клинической картины - лабораторное подтверждение диагноза (ПЦР содержимого пузырьков, ИФА крови на IgM к gerpes simplex) не проводилось. 

Назначено лечение:  

1. ацикловир 100 мг - 5 р в сутки, 5 суток. 
2. зовиракс крем местно 3 раза в сутки
3. примочки с мирамистином, асептика
4. водные процедуры запретить. 
5. обезболивание: нурофен 7 мл * 3-4 раза в сутки регулярно до исчезновения болевого синдрома

Выделение вирусов происходит до тех пор, пока пораженный эпидермис не заживет, поэтому пациенты должны быть проинформированы о важности ношения перчаток или использования иных мер барьерной защиты. Пациента следует информировать, что вероятность рецидива составляет от 30% до 50%.

ВТОРОЙ ПРИЕМ

Жалобы на боль при ходьбе, при одевании носка; на повышение температуры до 38 градусов, плаксивость ребенка. 

Местно: обильное мокнутие, признаков бактериальной инфекции нет; от сильной мацерации везикулы стали очевидны, более выступают над поверхностью кожи и весьма заметны, особенно из-за появившейся гиперемии неповрежденной кожи. Отек нарастает. Содержимое всех везикул - прозрачное. Лечение: продолжить без изменений

Фото: 

Жалобы на боль при ходьбе, при одевании носка - в динамике нарастает; на повышение температуры до 39 градусов, плаксивость, заметное ухудшение общего состояния ребенка. 

Местно: обильное мокнутие, характер экссудата - гнойный (светло-белый жидкий обильный гной), гиперемия интактной кожи нарастает, отек нарастает. Содержимое всех везикул - помутнело. Очевидно присоединение бактериальной флоры. Новых элементов сыпи (везикул) нет, а значит герпетическая составляющая болезни уходит на второй план, на первый план выступает вторичная бактериальная инфекция. Флюктуации нет. Палец - горячий на ощупь. Отек распространился до середины тыла стопы.

Лечение: 

1. аугментин 125 мг 3 раза в день
2. банеоцин мазь местно 3 раза в день
3. прием ацикловира внутрь продолжить еще сутки

Фото: 

Буллы вскрыты стерильной иглой от шприца, Y-образными разрезами, края разведены, раны промыты 3% перекисью водорода, струей.  

Местно: вскрытые буллы еще источают скудное количество гноя, однако заметно снижение выраженности экссудации и мацерации. Отек спадает. 

Лечение:

1. назначенное лечение продолжить
2. вскрытие самых крупных из отдельных везикул, заполненных гноем. 

Жалобы выраженная положительная динамика. Истечение гноя прекратилось. Раны подсыхают, зудят. Ребенок не реагирует болью на пальпацию пальца, одергивает ногу скорее из привычки, чем от боли. Температура более не поднималась, аппетит вернулся, ребенок весел и игрив. 

Местно: места максимальной мацерации покрыты легкими золотисто-геморрагическими корочками, отек спадает, диапедезные кровоизлияния во все буллы и везикулы, палец приобретает бардово-фиолетовые тона. 

Лечение: 

1. последнее введение цефтриаксона (пятая инъекция)
2. местное лечение полностью прекратить
3. разрешить водные процедуры, кроме длительного распаривания в горячей воде пораженных участков 

Жалобы: выраженный зуд на месте бывших поражений кожи. Других жалоб нет. 

Местно: отек медленно, но неизменно уменьшается, геморрагии в полости бывших везикул и булл - стали еще заметнее и придают пальцу местами сине-черную окраску. Идет активная эпителизация пораженных участков. 

Лечение: более не требуется. Мать предупреждена о длительном времени рассасывания геморрагий; рекомендован контрольный осмотр врачом общей практики через неделю, в день здорового ребенка. 

Прогноз. Герпетическая инфекция пальцев обычно проходит самостоятельно в течение 2-4х недель. После стадии обострения боли стихают, везикулы начинают сохнуть и покрываться коркой. Обычно боль проходит примерно через 14 дней, а оставшиеся кожные изменения после этого заживают. Заживление обычно проходит без проблем, хотя есть сообщения об остаточных рубцах, онемении и гиперчувствительности. Рецидив заболевания из-за латентной инфекции в сенсорных ганглиях отмечается в 30–50% случаев.

Лист нетрудоспособности матери по уходу за ребенком закрыт. 

К работе приступить с 17.10.2013 

Все лечение проведено в условиях сельского отделения общей врачебной практики, врачом общей практики. Госпитализация или сторонние консультации "узких" специалистов не проводились, дополнительные лабораторные обследования - тоже. 

Случай является весьма наглядным примером типичного течения герпетического панариция, осложненного бактериальной инфекцией.