USPSTF о скрининге ночного апноэ сна
По мнению Рабочей группы по профилактике США (USPSTF), имеющихся в настоящее время данных недостаточно для того, чтобы оценить соотношение пользы и рисков для скрининга не имеющих клинических симптомов взрослых людей на предмет обструктивного сонного апноэ (ОСА). Эта позиция Рабочей группы была сформулирована в проекте рекомендаций и соответствующего обзора литературы, которые были размещены на сайте USPSTF и были доступны для общественного обсуждения до 11 июля 2016г.
В центре внимания экспертов на этот раз были исключительно не предъявляющие жалоб пациенты в условиях первичного звена (допускалась возможность наличия у них нераспознанных симптомов). Члены рабочей группы признают, что такой скрининг может быть оправдан в других условиях, например, в практике профпатологов при обследовании профессиональных водителей или летчиков.
По существующим оценкам примерно у 10% жителей Америки и имеется легкая степень ОСА, а у 3,8-6,5% это расстройство достигает умеренной или тяжелой степени, однако пока остается неясным, имеет ли смысл проведение скрининга для выявления ОСА у бессимптомных лиц. Эксперты USPSTF попытались понять, можно ли с использованием скрининговых опросников точно идентифицировать среди бессимптомных взрослых тех, кому принесет пользу дальнейшее обследование для диагностики ОСА.
Они не обнаружили ни одного исследования, в котором изучалось бы воздействие скрининга для выявления ОСА на медицинские исходы, хотя имелись адекватные доказательства того, что устройства для создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) и для выдвижения нижней челюсти вперед могут улучшать индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) у пациентов, которые направляются на это лечение. SPSTF также не обнаружил адекватных доказательств наличия прямого вреда вследствие скрининга на ОСА.
В проекте отчета сказано, что теоретически можно ожидать, что такой скрининг может приводить к снижению смертности за счет раннего выявления ОСА и лечения его до того, как он начинает увеличивать смертность пациентов. Тем не менее, несмотря на наблюдаемую ассоциацию между тяжелыми степенями ОСА по данным ИАГ и увеличенной смертностью, исследований, демонстрирующих снижение смертности при лечении ОСА, не существует.
Эксперты USPSTF также описывают основные пробелы в имеющейся на текущий момент доказательной базе. Они говорят, что необходима разработка валидных и надежных клинических прогностических инструментов, которые помогут точно определять, каким именно не имеющим симптомов людям (или лицам с нераспознанными симптомами) принесет пользу дальнейшее обследование на предмет ОСА. Кроме того, необходимы исследования по изучению влияния вмешательств по поводу ОСА на медицинские исходы и другие конечные точки (общую смертность, заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями [ССЗ] и смертность от них, частота церебро-васкулярных катастроф, дорожно-транспортных происшествий и развития когнитивных нарушений), которые будут обладать достаточной статистической мощностью и адекватной длительностью наблюдения. Еще один вопрос, на который еще только предстоит найти ответ исследователям заключается в том, приводит ли улучшение ИАГ (соответствующего легкому, умеренному или тяжелому ОСА) к улучшению медицинских исходов.
Ряд других профессиональных организаций рекомендует проведение скрининга на предмет ОСА в определенных ситуациях. В частности, Американская коллегия врачей рекомендует проведение исследования сна у пациентов с необъяснимой дневной сонливостью (хотя уровень этой рекомендации классифицируется как слабый). Кроме того, Американская академия медицины сна рекомендует включать в структуру рутинного профилактического осмотра вопросы об ОСА и идентификацию его возможных факторов риска (таких как ожирение, ретрогнатия и артериальная гипертензия) и более подробное обследование пациентов с выявленными отклонениями. Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи Великобритании придерживается точки зрения о том, что умеренный и тяжелый синдром обструктивного сонного апноэ/ гипопноэ можно диагностировать с помощью анамнеза и исследования сна в домашних условиях с использованием оксиметра или других мониторных устройств.
По мнению экспертов USPSTF, учитывая отсутствие достаточных доказательств как за, так и против скрининга ОСА, в настоящее время практикующие врачи должны определять показания для обследования отдельных пациентов, опираясь на свое клиническое мышление.
При обсуждении нового проекта рекомендаций прозвучало мнение о том, что, учитывая высокую распространенность ОСА в популяции, с этим синдромом, несомненно, сталкивается каждый практикующий врач, и все медики должны проявлять достаточную настороженность в отношении таких симптомов, как храп, эпизоды апноэ со слов очевидцев и утомляемость или сонливость в дневное время. Важными результатами проведенного USPSTF анализа литературных данных оказались очень малая доля пациентов, которые решают рассказать лечащему врачу о связанных со сном симптомах, и неуверенность врачей первичного звена относительно правильной тактики обследования и лечения пациентов с такими нарушениями. Эти факты указывают на необходимость дополнительного обучения медицинских работников, занятых в условиях первичного звена.
Участвовавшие в обсуждении специалисты в целом признавали, что клиническая значимость легкого ОСА остается неясной. Тяжелые случаи ОСА относительно легко диагностировать и лечить (обычно с помощью CPAP), но людям с более легким заболеванием нередко парадоксальным образом бывает сложнее поставить диагноз и у них оказывалось более трудным принятие решений о лечении. Тем не менее, комментаторы проекта, соглашаясь с позицией USPSTF относительно скрининга ОСА в общей популяции, говорили о том, что такой скрининг необходим определенным группам пациентов, которые относятся к категории вторичной профилактики, например, у хирургических пациентов. Следует также держать в голове тот факт, что в этой области ведется очень интенсивная научная работа (например, на последней конференции по Sleep 2016 было представлено более 1000 абстрактов), так что ситуация может стремительно измениться.
.
