Реклама
Реклама
Реклама

Миастения. Консенсусные рекомендации 2016

Вышло новое международное консенсусное руководство по ведению миастении гравис, которое было опубликовано онлайн в журнале Neurology, которое предназначено для врачей, которые оказывают помощь пациентам с миастенией во всем мире.  Как пояснили авторы, в настоящее время существует достаточно много различных методов лечения миастении, но при этом в данной области было выполнено очень немного клинических исследований с достаточно качественной методологией, чтобы их результаты могли создать базу для рекомендаций с действительно высоким уровнем доказательности. Поэтому при создании этого документа было во многом использовано консенсусное мнение экспертов с большим опытом лечения пациентов с миастенией гравис. Основной целевой аудиторией нового руководства являются врачи, которые редко встречаются с миастенией в своей практике. Это действительно относительно редкая патология, с которой нечасто сталкиваются даже многие неврологи, кроме того, она настолько неоднородна, что единого подходящего всем пациентам способа лечения просто не существует. На практике очень важно точно определить, к какой клинической подгруппе относится тот или иной пациент, и использовать адекватные именно для этой подгруппы методы лечения. Обсуждаемый документ как раз должен помочь врачам, которые редко сталкиваются с миастенией, разобраться в этих вариантах. Следует также отметить, что в новом руководстве даются также рекомендации по препаратам, которые формально не были одобрены к применению при миастении гравис, но, тем не менее, достаточно широко применяются вне зарегистрированных показаний. Это даст некоторые основания для возмещения этих методов лечения плательщикам третьей стороны.

При создании документа для достижения консенсуса между экспертами использовался так называемый метод RAND/UCLA, когда члены экспертной группы анонимно голосовали по каждой рекомендации, которой на основании результатов голосования присваивалась оценка от 1 до 9 баллов: оценка 9 соответствовала высокой степени приемлемости данной рекомендации для всех голосовавших, а оценка 1 – высокой степени неприемлемости. Затем экспертов просили прокомментировать рекомендацию, после чего процесс повторялся до трех раз, или пока не удавалось достичь консенсуса. 

В документе говорится о том, что приобретенная миастения является патологией нервномышечной проводимости, возникающей в результате связывания антител с компонентами нервномышечного синапса, чаще всего, с ацетилхолиновым рецептором. Частота заболеваемости находится в диапазоне 0,3-2,8 на 100 000 населения, и по оценкам в мире миастенией страдают более 700 000 человек. 

Рост частоты использования иммуномодулирующих препаратов оказал важное влияние на произошедшее в последние годы улучшение прогноза пациентов с этим состоянием, но различные варианты лечения должны рассматриваться в контексте индивидуальной ситуации каждого пациента. 

В документе приводятся следующие консенсусные рекомендации:

  • Пиридостигмин должен быть компонентом начального лечения у большинства пациентов. Его доза должна корректироваться по требованию исходя из имеющихся симптомов. Способность пациента переносить отмену пиридостигмина может указывать на то, что цель лечения достигнута, и можно попытаться снизить дозы других препаратов. Кортикостероиды или иммуносупрессивные препараты должны назначаться всем пациентам, у которых после адекватного пробного лечения пиридостигмином не были достигнуты цели лечения.
  • Нестероидные иммуносупрессивные препараты должны использоваться в одиночку при наличии противопоказаний к кортикостероидам или отказе от них пациента, или могут исходно назначаться в комбинации с кортикостероидами у тех пациентов, у кого, исходя из имеющихся сопутствующих заболеваний, высоки риск побочных эффектов стероидов. Нестероидные иммуносупрессивные препараты должны добавляться к кортикостероидам при появлении значимых побочных эффектов стероидов, неадекватном ответе на кортикостероиды или невозможности снижения дозы кортикостероидов из-за возобновления симптомов.
  • При миастении могут использоваться такие нестероидные иммуносупрессивные препараты, как азатиоприн, циклоспорин, микофенолата мофетил, метотрексат и такролимус. Поскольку литературных данных по сравнению этих препаратов практически не существует, принятые в разных регионах и учреждениях протоколы лечения заметно различаются. Консенсус экспертов и результаты некоторых клинических исследований подтверждают целесообразность использования азатиоприна в качестве первой линии иммуносупрессивной терапии. Определенная доказательная база имеется и у циклоспорина, но потенциальные серьезные нежелательные эффекты и лекарственные взаимодействия ограничвают его применения. Доказательства эффективности микофенолата и такролимуса в литературе отсутствуют, хотя оба эти препарата достаточно широко применяются.
  • Пациенты с рефрактерной миастенией должны направляться в специализированные центры, занимающиеся данной проблемой. У них также могут применяться следующие методы лечения: хроническое внутривенное введение иммуноглобулина и плазмаферез, циклофосфамид, ритуксимаб (доказательная база по их эффектам постепенно растет, но формального консенсуса пока достичь не удалось). 
  • Дозы иммуносупрессивных препаратов и длительность лечения: Как только цели лечения буду достигнуты, дозу кортикостероидов следует постепенно уменьшить. У многих пациентов долгосрочное продолжение лечения низкими дозами глюкокортикоидов позволяет длительно поддерживать достигнутое улучшение. Что касается нестероидных иммуносупрессивных препаратов, после того, как цель лечения будет достигнута, и состояние пациента останется стабильным в течение 6 месяцев-2 лет, их доза также должна быть постепенно снижена до минимальной эффективной. Коррекцию дозы следует производить не чаще, чем раз в 3-6 месяцев. Снижение доз препаратов ассоциировано с риском рецидива, который может потребовать повторного увеличения дозы. Риск рецидива выше у тех пациентов, у которых сохраняются клиническим симптомы, а также после быстрого снижения дозы. Обычно необходимо сохранять некоторую степень иммуносупрессии в течении многих лет, иногда пожизненно.
  • Состояние пациентов необходимо мониторировать на предмет потенциальных нежелательных эффектов и осложнений иммуносупрессивных препаратов. При появлении клинически значимых нежелательных эффектов или осложнений, а также в тех случаях, когда побочные эффекты создают ненужные сложности для пациента, следует рассмотреть возможность перехода на другой препарат.

Также в руководстве говорится о необходимости выявления пациентов с антителами к мышечно-специфическим киназам, у которых часто отсутствует ответ на ингибиторы холинэстеразы. Эту подгруппу пациентов можно выявить с помощью анализа крови, и им необходимо другое лечение. 

Согласия между экспертами не удалось достичь по одному вопросу – применению азатиоприна у беременных женщин. С одной стороны, большинство экспертов разделяло мнение о его эффективности, и этот препарат разрешен к применению во время беременности практически во всех странах мира, кроме США, но в то же время, поскольку в США азатиаприн все же классифицируется как тератоген, у членов рабочей группы были опасения медико-юридического плана. Хотя, по-видимому, большинство экспертов не считали препарат тератогенным, в рабочей группе все же было меньшинство, придерживающееся именно этой точки зрения. Медиана оценки для рекомендации использовать азатиоприн при лечении беременных составила при голосовании 8 баллов, что говорит о высокой степени ее поддержки, однако разброс оценок составил от 1 до 9 баллов, то есть, не менее одного человека проголосовало против. В результате в окончательном тексте документа сказано, что решение этого вопроса остается за лечащим врачом.

Авторы документа достаточно хорошо отзываются об использованном ими методе поиска консенсусных решений, и призывают шире его использовать при создании рекомендаций по подобным миастении заболеваниям, которые слишком редко встречаются для проведения большого количества клинических исследований, и при этом имеют много возможных вариантов лечения и высокую вариабельность принятой практики. Подход RAND/UCLA позволяет найти баланс между всеми этими вариантами. В то же время, они признают, что этот метод не является общепринятым, и они столкнулись со значительным его неприятием даже на этапе публикации своего руководства.  Тем не менее, они рассчитывают, что созданный ими документ будет поддержан такими крупными профессиональными организациями, как Американская неврологическая академия и Американская ассоциация нервномышечной и электродиагностической медицины.

В сопровождающей публикацию редакционной статье также говорится о высокой степени вариабельности лечения миастении гравис в повседневной практике. Несмотря на то, что все согласны, что это заболевание требует долгосрочной поддерживающей терапии, иммуносупрессивные препараты используются очень по-разному, даже в специализирующихся в этой области высоко квалифицированных учреждениях. В этой ситуации работа такой экспертной группы и достигнутый ей консенсус очень полезны. При этом сами авторы признают, что существуют и другие точки зрения, и не претендуют на то, чтобы созданное ими руководство как-то связывало врачей юридически или влияло на решения о страховом возмещении. С этой точки зрения новые рекомендации должны стать ценной помощью для практикующих неврологов. С другой стороны, это живой документ, который должен часто обновляться при появлении результатов новых исследований, из которых наиболее важным авторы редакционной статьи считают только что завершившееся исследование тимэктомии. Так что в этой истории рано ставить точку.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 26.04.2017 ПРОСМОТРЕЛИ: 10569
Реклама
Реклама
Реклама
Развернуть блок