Интерпретация анализов для оценки повреждения печени. Рекомендаций ACG
Американская коллегия гастроэнтерологов (ACG) выпустила обновленные рекомендации по биохимическим анализам крови, которые используются для оценки состояния печени. Новое руководство ориентировано как на специалистов, так и на врачей первичного звена. Оно стало первым документом подобного рода, в котором приводятся специфические значения для нормального диапазона уровней аланинаминотрансферазы (АЛТ), а также поэтапные алгоритмы обследования при повышении АЛТ, аспарагиновой аминотрасферазы (АСТ), щелочной фосфатазы и билирубина. Текст документа, который содержит в общей сложности 19 рекомендаций, был опубликован онлайн в журнале American Journal of Gastroenterology. При разработке рекомендаций авторская группа провела формальный обзор литературы, а также учла предшествующую политику ACG. В тех случаях, когда четкая научная доказательная база отсутствовала, рекомендации базировались на консенсусном мнении экспертов.
Одно из самых важных изменений по сравнению с предыдущими версиями рекомендаций заключается в том, что новый документ содержит определение нормальных уровней АЛТ. Все более ранние руководства базировались на верхних границах нормы (ВГН), которые могут значительно варьировать между лабораториями с размахом от 30-40 международных единиц (МЕ) на литр в одних учреждениях до 70-80 МЕ/л в других. Согласно новым рекомендациям, нормальным диапазоном для АЛТ будет 19-25 МЕ/л для женщин и 29-33 МЕ/Л для мужчин.
Авторы отдают себе отчет в том, что в результате снижения границы нормы результаты многих людей попадут в категорию повышенных. На самом деле, во многих журналах были опубликованы комментарии с опасениями, что теперь врачам придется продираться через тонны анализов с повышенными печеночными показателями. Тем не менее, авторы считают оправданным использование более низких отрезных точек. Дело в том, что во многочисленных исследований было показано, что даже, казалось бы, самый невинный уровень повышения АЛТ значительно увеличивает риск смерти в связи с патологии печени.
Повышенный уровень АЛТ помогает идентифицировать людей с хроническими болезнями печени, такими как неалкогольная жировая болезнь печени, а также хронический гепатит С и B. На данный момент возможно полное излечение от гепатита С, и существуют методы лечения, которые могут значительно улучшить состояние людей с некоторыми другими проблемами с печенью. Исходя из этого, очень важно осознавать, что дополнительного обследования требует даже легкое повышение АЛТ, если с течением времени его уровень не возвращается к норме. Авторы выражают надежду, что с течением времени практикующие врачи привыкнут к этим новым уровням, и это приведет для всех к улучшению здоровья печени, равно как и общего состояния здоровья.
В рекомендации включены алгоритмы обследования при повышении уровней АСТ и АЛТ, в которых используется дифференцированный подход, основанный на подразделении повышения трансаминаз на пограничную, легкую, умеренную и тяжелую категории. Также в документе даны конкретные рекомендации в отношении немедленного дообследования для случаев заметного повышения печеночных показателей. Также приведены алгоритмы обследования при отклонениях со стороны щелочной фосфатазы и билирубина, хотя они в значительной мере совпадают с более ранней версией рекомендаций.
Также в руководство включены рекомендации по вопросам, которые необходимо задать при сборе анамнеза, информация о ключевых находках, которые можно обнаружить при физикальном осмотре, а также рекомендации по лабораторным анализам и рентгенологическим исследованиям, а также показаниям к биопсии печени.
В числе прочих рекомендаций рассматривается диагностическое обследование при специфических заболеваниях печени, в частности, при вирусных гепатитах A, B и C; неалкогольной жировой болезни печени; алкогольной болезни печени, аутоиммунном гепатите, метаболических и генетических нарушениях (напр., при наследственном гемохроматозе, болезни Коновалова-Уилсона и дефиците альфа-1-антитрипсина); а также при повреждении печени под действием рецептурных или безрецептурных препаратов, фитопрепаратов и биологически активных добавок. Охвачены также редкие болезни, такие как первичный билиарный холангит и первичный склерозирующий холангит, а также скрининг на целиакию. Кроме того, включены заболевания поперечно-полосатой мускулатуры, патология печени во время беременности, а также необычные причины повышения трансаминаз, например, болезнь Лайма.
Наконец, в документе подчеркивается, что популярный термин «показатели функции печени» не очень корректен, потому что обычно включаемые в базовые биохимические анализы параметры характеризуют функцию печени лишь опосредованным образом. В качестве замены авторы предлагают использовать термины «печеночные биохимические анализы» или «печеночные пробы».
В заключение авторы пишут: «Сейчас мы осознаем, что печеночные пробы являются важным окном в здоровье человека. Поскольку мы находимся на пороге эры, когда у нас есть хорошие лекарства от некоторых заболеваний печени, и мы быстро исследуем варианты лечения других хронических болезней печени, важно иметь возможность выявлять таких людей».
.
