Хроническая обструктивная болезнь легких. Рекомендаций GOLD 2017
27 января 2017г. вышел новый Доклад рабочей группы по глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ (GOLD) 2017 г., который стал результатом совместной работы 22 экспертов в области хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Этот доклад базируется на научных публикациях по этой проблеме, которые увидели свет до октября 2016г. Он был одновременно опубликован онлайн в журнале American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine и размещен на веб-сайте GOLD. Обновленные рекомендации рассматривают последние изменения в области диагностики, стратегий деэскалации терапии, вариантов немедикаментозного лечения и роли сопутствующих заболеваний при лечении пациентов с ХОБЛ.
Как и прежде, в новом докладе рекомендуется обследование на предмет ХОБЛ у пациентов с ее факторами риска в анамнезе, а также с одышкой, хроническим кашлем или продукцией мокроты. При этом в качестве диагностического критерия рекомендуется использовать значение отношения объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) после ингаляции бронходилататора, равное < 0,70. Факторами риска развития ХОБЛ считаются отягощенный семейный анамнез, низкая масса тела при рождении, частые респираторные инфекции в детстве, а также воздействие табачного дыма, дыма от сгорания топлива, которое используется для обогрева или приготовления пищи, а также ряд профессиональных воздействий, например, пыли, паров, копоти и прочих химических факторов.
Одним из ключевых изменений в новом документе является отделение оценки симптомов от спирометрической оценки. Несмотря на то, что исследование функции внешнего дыхания остается необходимым для постановки диагноза, основными целями при обследовании являются оценка симптомов, риска обострений, а также степени влияния заболевания на общее состояние здоровья пациентов. На основании этих параметров пациентов можно затем классифицировать на группы A, B, C и D, в соответствии с которыми назначается лечение. Таким образом, спирометрия остается инструментом для диагностики и маркером тяжести обструкции, но она больше не нужна для принятия решений о фармакотерапии, за исключением назначения рофлумиласта. Также определяемые с помощью спирометрии пороговые значения сохраняют свою значимость для нефармакологических методов лечения, в частности, для редукции объема легких и трансплантации легких.
Еще одно изменение касается определения понятия обострение, которое теперь сформулировано проще и более практическим образом. Также была дополнена доказательная база для лечения профилактики обострений.
Еще одним новым аспектом Доклада GOLD является подробное обсуждение стратегий интенсификации и деэскалации лечения, в то время как более ранние доклады в основном концентрировались на рекомендациях по стартовой терапии. Наряду с включением алгоритмов усиления и деинтенсификации лечения эксперты модифицировали обсуждение вариантов лечения и убрали первую линию из альтернативных вариантов терапии. Теперь в документ включено дополнительное обоснование рекомендованных препаратов для стартовой терапии и возможных альтернативных вариантов для всех категорий пациентов (ABCD). В руководстве также уделяется много внимания применению комбинированных бронходилататоров в качестве первой линии лечения.
В обновленном руководстве также содержится подробный анализ нефармакологических вариантов лечения помимо вакцинации от гриппа и пневмококковой инфекции с целью снижения риска инфекций нижних дыхательных путей. Наиболее важным аспектом любого плана лечения остается отказ от курения, также в высшей степени полезным мероприятием является пульмонологическая реабилитация. Под последней понимается комплексное вмешательство, основанное на тщательной оценке состояния пациента и адаптированное к его потребностям. Оно может включать такие компоненты, как физические тренировки, обучение (в том числе и самопомощи), вмешательства, направленные на достижение поведенческих изменений с целью улучшения физического и психологического состояния, а также на повышение приверженности к лечению. Пульмонологическая реабилитация обладает потенциальной способностью снижать риск повторных госпитализаций и смертности у пациентов после недавнего обострения, однако имеются данные, что ее начало до выписки пациента может привести к увеличению смертности.
Ингаляции кислорода могут улучшать показатели выживаемости у пациентов с тяжелой гипоксемией в покое, однако долгосрочная оксигенотерапия у лиц со стабильной ХОБЛ и умеренной или возникающей только при нагрузке гипоксемией не удлиняет продолжительность их жизни и не снижает риск госпитализации. Полезность вспомогательной вентиляции легких остается неясной, хотя пациенты с доказанным обструктивным сонным апноэ должны использовать аппараты для создания постоянного положительного давления в дыхательных путях с целью увеличения выживаемости и снижения риска госпитализации.
Как уже говорилось выше, важная часть нового документа посвящена диагностике и лечению сопутствующей патологии у пациентов с ХОБЛ. Помимо важности выявления и лечения обструктивного сонного апноэ, о котором говорилось выше, в Докладе GOLD говорится о значении осведомленности о сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях, остеопорозе, тревожности и депрессии, гастроэзофагеальном рефлюксе, а также их адекватного лечения.
По сравнению с предыдущими докладами более подробно обсуждаются доказавшие свою эффективность хирургические методики, например, операции по редукции объема легких, буллэктомия, трансплантация легких и некоторые бронхоскопические вмешательства. Все они должны рассматриваться у отобранных пациентов с соответствующими показаниями.
Более подробным стал и раздел по паллиативной помощи. Обсуждается хосписная помощь и прочие вопросы, возникающие в конце жизни, а также оптимальные стратегии контроля таких симптомов, как одышка, боль, тревожность, депрессия, утомляемость и нарушения питания.
В принципе новые доклады GOLD издаются при необходимости ежегодно, однако значительные изменения текст претерпевает лишь раз в несколько лет по мере накопления значительного количества новой информации, которую надо учитывать в клинической практике. Настоящее обновление представляет собой результат очередного планового большого пересмотра, и авторы выражают надежду, что в результате их работы руководство будет более практичным, и его будет проще использовать в разнообразных клинических ситуациях.
.
