Рекомендации AAOS по остеоартриту тазобедренного сустава

Американская академия хирургов-ортопедов (AAOS) выпустила первые в своей истории рекомендации по остеоартриту тазобедренного сустава, которые также были поддержаны Обществом детских ортопедов Северной Америки, Американской ассоциацией физической терапии и Американской коллегией радиологов.  В новых рекомендациях делается акцент на нехирургических методах уменьшения боли и увеличения подвижности, в число которых входят инъекции глюкокортикоидов и ненаркотические анальгетики. Также в новом документе очерчиваются популяции пациентов, у которых следует ожидать более высокого риска при проведении операции протезирования тазобедренного сустава. Документ был размещен на веб-сайте AAOS.

Остеоартрит тазобедренного сустава является частой причиной инвалидизации взрослых жителей США и представляет собой наиболее популярное показание для операций протезирования сустава. При этом рост продолжительности жизни означает, что распространенность остеоартрита тазобедренного сустава, вероятно, также будет расти.

Эксперты AAOS дают наиболее сильные рекомендации для инъекций кортикостероидов, физической терапии и ненаркотических анальгетиков типа ибупрофена или напроксена с целью уменьшения боли и подвижности до операции. Как считают авторы документа, все эти вмешательства имеют наиболее высокие уровни доказательности при применении до протезирования сустава.

Напротив, рабочая группа AAOS не рекомендует применять с целью нехирургического лечения остеоартрита тазобедренного сустава инъекции гиалуроновой кислоты и глюкозаминсульфата, поскольку проведенный обзор литературы показал их неэффективность.

Далее, авторы рекомендаций проанализировали факторы, которые способствуют развитию осложнений при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава, таких как инфекционные осложнения, тромбозы, дислокация, болевой синдром и необходимость повторной операции. Было показано, что с повышенной частотой осложнений после операции ассоциировались ожирение, курение, возраст и наличие сахарного диабета 2 типа, при этом наиболее высоким этот риск был у пациентов с плохим контролем сахарного диабета. Впрочем, эксперты AAOS делают оговорку, что идентификация групп высокого риска не означает, что таких пациентов не надо оперировать.  Протезирование тазобедренного сустава приносит таким пациентам, как и лицам без этих факторов риска, огромную пользу, хотя и ценой большей частоты осложнений. AAOS рекомендует хирургам обсуждать с пациентами индивидуальное соотношение польза-риск и, при возможности, пытаться корректировать присутствующие у конкретного пациента факторы риска. Особенно важным мероприятием для любого пациента с артритом нижних конечностей является снижение массы тела, которое помогает контролировать симптомы и потенциально может замедлять прогрессирование.

Чтобы создать эти рекомендации, рабочая группа AAOS провела поиск в четырех различных базах данных на предмет публикаций о хирургическом лечении остеоартрита тазобедренного сустава у взрослых за период с января 1990 по апрель 2016г. Этот поиск был дополнен анализом библиографических списков отобранных статей. Эксперты обнаружили умеренно убедительные доказательства в отношении следующих аспектов риска:

• Практикующие врачи могут использовать инструменты для оценки риска для прогнозирования осложнений, оценки хирургических рисков и консультирования пациентов в отношении проведения у них тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
• У пациентов с ожирением по сравнению с лицами без ожирения отмечаются более низкие результаты в абсолютном выражении, но несмотря на это ожирение не сказывается на уровнях удовлетворенности результатами операции, а также на степени облечения боли и улучшения функции сустава.
• Увеличение возраста ассоциируется с более низкими функциональными результатами и показателями качества жизни после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
• Психические расстройства, в том числе, депрессия, тревожность и психотические состояния, ассоциируются с более низкими функциональными результатами, степенью уменьшения боли и качеством жизни после после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Менее убедительные доказательства были обнаружены в отношении того, что с курение и ожирение ассоциируются с повышенным риском хирургических осложнений. Имелись также довольно скромные доказательства того, что более молодой возраст может ассоциироваться с более высоким риском хирургической ревизии, а увеличение возраста – с более высоким риском смерти после операции.

Напротив, рабочая группа обнаружила убедительные доказательства в отношении следующих подходов к лечению пациентов с остеоартритом тазобедренного сустава:

• Ненаркотические анальгетики: Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) на краткосрочном этапе уменьшают боль, улучшают функционирование или оказывают положительное воздействие на оба этих компонента. 
• Инъекции гиалуроновой кислоты с точки зрения состояния функции сустава, ощущения скованности и боли оказались не более эффективны, чем плацебо.
• Физическая терапия улучшает функционирование и уменьшает боль у пациентов с легким и умеренным остеоартритом тазобедренного сустава.

Доказательная база умеренного качества была обнаружена в отношении следующих вмешательств:

• В послеоперационном периоде на раннем этапе физическая терапия улучшает функциональное состояние по сравнению с ее отсутствием.
• Глюкозаминсульфат аналогичен плацебо по эффективности в отношении уменьшения боли, скованности и улучшения функции.
• Для уменьшения кровопотери при операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава внутривенно или местно может использоваться транексамовая кислорта. 
• Использование переднего или заднего доступа при операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава не дает клинически значимых различий с точки зрения пациента.

Источник.