Пневмония. Рекомендации 2019
В обновленном клиническом руководстве по лечению пневмонии подчеркивается рациональное применение антибиотикотерапии наряду с рекомендациями по расширению микроскопических исследований образцов из дыхательных путей у некоторых пациентов и измененными рекомендациями по стратегиям эмпирического лечения.
Специальный комитет Американского общества специалистов в области торакальной медицины (American Thoracic Society, ATS) / Американского общества специалистов по инфекционным болезням (Infectious Diseases Society of America, IDSA) по внебольничной пневмонии (ВБП) у взрослых 1 октября опубликовал руководство на сайте American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. Рекомендации представляют собой обновление руководства 2007 года и в основном посвящены взрослым пациентам, не страдающим иммунодефицитом.
«ВБП остается одной из основных причин смертности в мире», - заявил в пресс-релизе Грант Уотерер (Grant Waterer), MBBS, PhD, сопредседатель комитета по разработке руководства и профессор медицины в Университете Западной Австралии в Перте. «В последнее десятилетие не только появились новые данные, но сейчас национальном и международном уровне уделяется большое внимание рациональному применению антибиотикотерапии. Пришло время обновить руководство, чтобы врачи могли быть уверены в научной обоснованности своей практики».
«Профили резистентности привели к изменению некоторые из наших рекомендаций, но агенты первого ряда довольно похожи, как и в прошлый раз», - сообщил председатель комитета Джошуа П. Метлей (Joshua P. Metlay), MD, PhD, из Массачусетской больницы общего профиля и Гарвардского медицинского университета в Бостоне, в интервью Medscape Medical News.
«Мы предлагаем врачам и медицинским центрам продолжали проводить диагностические исследования, чтобы мы могли больше узнать об эпидемиологии текущей ситуации в надежде на то, что у нас будет более целенаправленная терапия», - сказал Метлей.
Авторы создали список из 16 основных клинических вопросов, которые были определены комитетом как приоритетные, и дали рекомендации в ответ на эти вопросы.
Авторы не рекомендуют использовать уровень прокальцитонина в сыворотке крови для дифференциального диагноза бактериальной и вирусной инфекции и определения, нуждается ли пациент в антибактериальной терапии. «Несмотря на то, что низкие уровни таких биомаркеров, как прокальцитонин, снижают вероятность бактериальных инфекций у пациентов, эти биомаркеры не позволяют полностью исключить бактериальную пневмонию у отдельного пациента с достаточной точностью, чтобы оправдать первоначальный отказ от антибиотикотерапии, особенно у пациентов с тяжелой ВБП», пишут авторы.
Комитет также не рекомендует использовать кортикостероиды у пациентов с внебольничной пневмонией, но говорят, что клиницисты могут рассмотреть возможность их применения у пациентов с рефрактерным септическим шоком. В предыдущих рекомендациях вопрос применения кортикостероидов не рассматривался, но было опубликовано много информации о применении кортикостероидов у пациентов с пневмонией, сказал Метлей. «В конечном итоге, это, вероятно, не является предпочтительной терапией для большинства пациентов с пневмонией в качестве дополнительного лечения», - добавил он.
В частности, обновленное руководство рекомендует отказаться от использования категории внутрибольничной пневмонии. Вместо этого основное внимание уделяется использованию местных эпидемиологических данных и валидированных факторов риска, чтобы определить, нуждается ли пациент в антибиотиках, действующих MRSA или P aeruginosa, и уделяется повышенное внимание замене терапии на более узкую по спектру действия, если результаты посева окажутся отрицательными.
«Эта категория сама по себе плохо предсказывает ситуации, когда возбудители у пациентов обладают лекарственной устойчивостью, и ее также слишком часто используют как категорию, в рамках которой пациентам с пневмонией очень часто назначается эмпирическая терапия антибиотиками очень широкого спектра действия, которые, вероятно, приносят больше вреда, чем пользы», объяснил Метлей.
«Мы получаем все больше данных, что внедрение этой категории привело к чрезмерному злоупотреблению антибиотиками широкого спектра действия, а не к улучшению результатов лечения - а на самом деле, возможно, даже к их ухудшению. Поэтому пришло время придумать лучшую стратегию с небольшим, но реальным риском того, что у некоторых пациентов будут возбудители, на которые не действуют обычно назначаемые антибиотики», добавил он.
В обновленном клиническом руководстве для лечения рекомендуются комбинации как β-лактама/ макролида, так и β-лактама/ фторхинолона, но говорится, что данные в пользу комбинации β-лактама/ макролида более убедительны.
Кроме того, не рекомендуется рутинное назначение контрольной визуализации грудной клетки, но комитет отмечает, что пациентам, которым показан скрининг рака легких, следует выполнять визуализацию грудной клетки в соответствии с клиническими показаниями.
Метлей сказал, что с учетом распространенности и летальности пневмонии, к сожалению, нет более качественных исследований по диагностике и лечению пневмонии. «Распространенность проблемы немного не соответствует объему проводящихся исследований», - пояснил он.
Метлей и Уотерер указали на отсутствие значимых финансовых отношений. Несколько соавторов сообщают о различных финансовых отношениях с компаниями AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline, Novartis, Pfizer, Sunovion, Forest, Cerexa, Contrafect, Theravance, Cempra, Paratek, Blue Cross Blue Shield of Michigan, Wiley Publishing, Aurora Cannabis, Aurora Cannabis Рост, Cronos Group, Filead, Insmed, Multiclonal Therapeutics, Pharmaxis, Aradigm, Arsanis, International Biophysics, Savara, Shionogi, EBSCO и Grifols. Полный список приводится на сайте журнала.
Специальный комитет Американского общества специалистов в области торакальной медицины (American Thoracic Society, ATS) / Американского общества специалистов по инфекционным болезням (Infectious Diseases Society of America, IDSA) по внебольничной пневмонии (ВБП) у взрослых 1 октября опубликовал руководство на сайте American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. Рекомендации представляют собой обновление руководства 2007 года и в основном посвящены взрослым пациентам, не страдающим иммунодефицитом.
«ВБП остается одной из основных причин смертности в мире», - заявил в пресс-релизе Грант Уотерер (Grant Waterer), MBBS, PhD, сопредседатель комитета по разработке руководства и профессор медицины в Университете Западной Австралии в Перте. «В последнее десятилетие не только появились новые данные, но сейчас национальном и международном уровне уделяется большое внимание рациональному применению антибиотикотерапии. Пришло время обновить руководство, чтобы врачи могли быть уверены в научной обоснованности своей практики».
«Профили резистентности привели к изменению некоторые из наших рекомендаций, но агенты первого ряда довольно похожи, как и в прошлый раз», - сообщил председатель комитета Джошуа П. Метлей (Joshua P. Metlay), MD, PhD, из Массачусетской больницы общего профиля и Гарвардского медицинского университета в Бостоне, в интервью Medscape Medical News.
«Мы предлагаем врачам и медицинским центрам продолжали проводить диагностические исследования, чтобы мы могли больше узнать об эпидемиологии текущей ситуации в надежде на то, что у нас будет более целенаправленная терапия», - сказал Метлей.
Авторы создали список из 16 основных клинических вопросов, которые были определены комитетом как приоритетные, и дали рекомендации в ответ на эти вопросы.
Отсутствие различий между внутри- и внебольничной пневмонией
В обновленном руководстве авторы рекомендуют выполнять посев мокроты и крови у тяжело больных пациентов и у всех пациентов в стационаре, получавших эмпирическое лечение против метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA) или Pseudomonas aeruginosa. (Руководство 2007 года рекомендовало выполнять посев мокроты и крови у тяжело больных пациентов.)
Монотерапия макролидами в настоящее время условно рекомендуется для амбулаторных пациентов на основании показателей резистентности; в руководстве 2007 года монотерапия макролидами настоятельно рекомендовалась для амбулаторных пациентов.
Монотерапия макролидами в настоящее время условно рекомендуется для амбулаторных пациентов на основании показателей резистентности; в руководстве 2007 года монотерапия макролидами настоятельно рекомендовалась для амбулаторных пациентов.
Авторы не рекомендуют использовать уровень прокальцитонина в сыворотке крови для дифференциального диагноза бактериальной и вирусной инфекции и определения, нуждается ли пациент в антибактериальной терапии. «Несмотря на то, что низкие уровни таких биомаркеров, как прокальцитонин, снижают вероятность бактериальных инфекций у пациентов, эти биомаркеры не позволяют полностью исключить бактериальную пневмонию у отдельного пациента с достаточной точностью, чтобы оправдать первоначальный отказ от антибиотикотерапии, особенно у пациентов с тяжелой ВБП», пишут авторы.
Комитет также не рекомендует использовать кортикостероиды у пациентов с внебольничной пневмонией, но говорят, что клиницисты могут рассмотреть возможность их применения у пациентов с рефрактерным септическим шоком. В предыдущих рекомендациях вопрос применения кортикостероидов не рассматривался, но было опубликовано много информации о применении кортикостероидов у пациентов с пневмонией, сказал Метлей. «В конечном итоге, это, вероятно, не является предпочтительной терапией для большинства пациентов с пневмонией в качестве дополнительного лечения», - добавил он.
В частности, обновленное руководство рекомендует отказаться от использования категории внутрибольничной пневмонии. Вместо этого основное внимание уделяется использованию местных эпидемиологических данных и валидированных факторов риска, чтобы определить, нуждается ли пациент в антибиотиках, действующих MRSA или P aeruginosa, и уделяется повышенное внимание замене терапии на более узкую по спектру действия, если результаты посева окажутся отрицательными.
«Эта категория сама по себе плохо предсказывает ситуации, когда возбудители у пациентов обладают лекарственной устойчивостью, и ее также слишком часто используют как категорию, в рамках которой пациентам с пневмонией очень часто назначается эмпирическая терапия антибиотиками очень широкого спектра действия, которые, вероятно, приносят больше вреда, чем пользы», объяснил Метлей.
«Мы получаем все больше данных, что внедрение этой категории привело к чрезмерному злоупотреблению антибиотиками широкого спектра действия, а не к улучшению результатов лечения - а на самом деле, возможно, даже к их ухудшению. Поэтому пришло время придумать лучшую стратегию с небольшим, но реальным риском того, что у некоторых пациентов будут возбудители, на которые не действуют обычно назначаемые антибиотики», добавил он.
В обновленном клиническом руководстве для лечения рекомендуются комбинации как β-лактама/ макролида, так и β-лактама/ фторхинолона, но говорится, что данные в пользу комбинации β-лактама/ макролида более убедительны.
Кроме того, не рекомендуется рутинное назначение контрольной визуализации грудной клетки, но комитет отмечает, что пациентам, которым показан скрининг рака легких, следует выполнять визуализацию грудной клетки в соответствии с клиническими показаниями.
Метлей сказал, что с учетом распространенности и летальности пневмонии, к сожалению, нет более качественных исследований по диагностике и лечению пневмонии. «Распространенность проблемы немного не соответствует объему проводящихся исследований», - пояснил он.
Метлей и Уотерер указали на отсутствие значимых финансовых отношений. Несколько соавторов сообщают о различных финансовых отношениях с компаниями AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline, Novartis, Pfizer, Sunovion, Forest, Cerexa, Contrafect, Theravance, Cempra, Paratek, Blue Cross Blue Shield of Michigan, Wiley Publishing, Aurora Cannabis, Aurora Cannabis Рост, Cronos Group, Filead, Insmed, Multiclonal Therapeutics, Pharmaxis, Aradigm, Arsanis, International Biophysics, Savara, Shionogi, EBSCO и Grifols. Полный список приводится на сайте журнала.
