Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в терапевтической практике
Эпидемиология и клиническая значимость
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) сохраняет лидирующие позиции среди заболеваний ЖКТ. Согласно метаанализу российских исследований (Иванов и соавт., 2024), её распространённость составляет 25,6% (95% ДИ: 17,9–34,1%) с ежегодным приростом ~1,2%. Пик заболеваемости приходится на возраст 45–55 лет. Гендерное распределение:
- Мужчины: 23,7%
- Женщины: 25,5%
Патогенез и клинические формы
Ключевые механизмы:
Клинические формы:
Примечание: NERD нередко протекает без эндоскопических признаков, что затрудняет диагностику и требует объективной верификации (pH-метрия, импедансометрия).
- Дисфункция антирефлюксного барьера (нижний пищеводный сфинктер и ножки диафрагмы)
- Нарушение клиренса пищевода
- Висцеральная гиперчувствительность
Клинические формы:
- Неэрозивная (NERD) — 70%
- Эрозивная — 30%
- Пищевод Барретта — 5–10% хронических форм
Примечание: NERD нередко протекает без эндоскопических признаков, что затрудняет диагностику и требует объективной верификации (pH-метрия, импедансометрия).
Диагностический подход
Первая линия:
- ЭГДС с биопсией — при наличии тревожных симптомов.
- Суточная pH-импедансометрия — чувствительность до 92%, особенно ценна при внепищеводных проявлениях или неэффективности терапии.
Дополнительные методы:
- Манометрия пищевода (перед хирургическим лечением, при подозрении на двигательные нарушения)
- Контрастная рентгеноскопия — при подозрении на стриктуру, грыжу
Примечание: пробная терапия ИПП не применяется в качестве диагностического теста при внепищеводных симптомах — чувствительность и специфичность низкие.
Клиническая картина
| Типичные симптомы | Внепищеводные проявления | Тревожные признаки |
|---|---|---|
| Изжога (85%) | Хронический кашель (40%) | Дисфагия (II–III ст.) |
| Регургитация (60%) | Ларингит, фарингит (25%) | Потеря веса >5 кг |
| Отрыжка кислым | Бронхообструкция (20%) | Кровотечение, анемия |
Дифференциальная диагностика
| Симптом | ГЭРБ | БА | ЛФР | ДГС | ПНЗ |
|---|---|---|---|---|---|
| Ночные симптомы | 90% | 75% | 60% | 30% | 85% |
| Связь с приёмом пищи | +++ | ± | ++ | – | – |
| Ответ на ИПП | 95% | 15% | 65% | 10% | 20% |
Условные обозначения:
- БА — бронхиальная астма;
- ЛФР — ларингофарингеальный рефлюкс;
- ДГС — дисфункция голосовых связок;
- ПНЗ — постназальный затёк
Стратифицированная терапия
- Базовая терапия (8 недель):
- Эзомепразол 40 мг утром
- При ночных симптомах — альгинаты
- При выраженной регургитации — прокинетики (домперидон, итоприд)
- Рефрактерные формы:
- Вонопразан 20 мг 2 раза/сут
- Альтернатива: ИПП + Н2-блокатор на ночь
- Хирургическое лечение (фундопликация по Ниссену):
- Показания:
- ГПОД >3 см
- Отсутствие ответа на терапию
- Осложнения (стриктуры, Барретт)
Междисциплинарный подход
Оториноларинголог:
Пульмонолог:
Кардиолог:
- Дисфония >3 нед, globus pharyngeus
- Видеостробоскопия
Пульмонолог:
- Спирометрия с бронхолитиком
- ФВД при подозрении на астму
Кардиолог:
- Исключение ИБС при болях в груди
- Стресс-тесты при сомнительной клинической картине
Критерии эффективности терапии
- Купирование изжоги (RDQ <8 баллов)
- Нормализация кислотной экспозиции (<4,2% времени по pH-метрии)
- Заживление слизистой (по ЭГДС)
- Прогноз: 5-летняя ремиссия у ~70% при соблюдении терапии
- Риск малигнизации при пищеводе Барретта — 0,5% в год
Заключение
- Оптимальное ведение пациентов с ГЭРБ требует:
- Чёткого соблюдения диагностического протокола
- Дифференцированной фармакотерапии
- Мониторинга осложнений
- Взаимодействия с профильными специалистами при внепищеводных симптомах
Литература:
Иванов А.А. и соавт. "Эпидемиология ГЭРБ в РФ", Терапевтический архив, 2024
Katz P.O. et al. ACG Clinical Guideline: GERD. Am J Gastroenterol, 2022
Иванов А.А. и соавт. "Эпидемиология ГЭРБ в РФ", Терапевтический архив, 2024
Katz P.O. et al. ACG Clinical Guideline: GERD. Am J Gastroenterol, 2022
