Гарантий не будет: спорт и пределы врачебной оценки
По материалам вебинара доктора Кристофа Скаве (Université Saint-Luc, Брюссель)
Введение
Возврат к физическим нагрузкам, особенно в соревновательном или приближенном к нему формате, часто становится точкой столкновения взаимных ожиданий. Пациент хочет получить чёткое «можно» — с ощущением гарантии.
Врач, со своей стороны, ищет не только клиническую обоснованность, но и юридически безопасную позицию. Особенно сложно, когда у пациента нет симптомов, но есть мотивация и запрос на высокоинтенсивную активность.
Именно в этом контексте на вебинаре Научного общества общей медицины доктор Кристоф Скаве (Брюссель) представил структурированный алгоритм оценки готовности к физической активности в практике врача общей практики.
Именно в этом контексте на вебинаре Научного общества общей медицины доктор Кристоф Скаве (Брюссель) представил структурированный алгоритм оценки готовности к физической активности в практике врача общей практики.
Польза и риски физической активности
Физические упражнения — важный компонент профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и сохранения психического здоровья. Регулярная активность ассоциирована с увеличением продолжительности жизни. Однако у некоторых пациентов, особенно с нераспознанными патологиями, физическая нагрузка может спровоцировать острое сердечно-сосудистое событие.
Частота и причины таких событий зависят от возраста:
Особое внимание Скаве уделяет тревожной тенденции: росту инфарктов у пациентов 20–30 лет, зачастую с невыявленной дислипидемией, курением или употреблением психоактивных веществ.
Частота и причины таких событий зависят от возраста:
- До 35 лет — случаи внезапной смерти редки (1 на 100 000–200 000 в год), в основном обусловлены генетическими аномалиями (гипертрофическая кардиомиопатия, нарушения ритма, аномалии коронарных артерий).
- После 35 лет — преобладают атеросклероз и ишемическая болезнь сердца.
Особое внимание Скаве уделяет тревожной тенденции: росту инфарктов у пациентов 20–30 лет, зачастую с невыявленной дислипидемией, курением или употреблением психоактивных веществ.
Оценка риска перед возвращением к спорту
Согласно предложенной схеме, врач общей практики должен задать три ключевых вопроса:
- Есть ли у пациента диагностированные сердечно-сосудистые заболевания?
- ИБС, кардиомиопатии, пороки, аритмии, имплантированные устройства — все они влияют на допустимую нагрузку.
- Каковы предполагаемые цели и интенсивность занятий?
- Часто пациенты среднего возраста ставят перед собой амбициозные задачи (например, марафон), не имея достаточной физической подготовки. Скаве подчёркивает: интенсивность определяется не видом спорта, а уровнем индивидуальной адаптации.
- В каких условиях планируются тренировки?
- Температура, влажность, загрязнение воздуха и высота над уровнем моря могут значительно повышать нагрузку на сердечно-сосудистую систему. Отдельно выделены водные виды спорта, где даже кратковременное ухудшение самочувствия может иметь тяжёлые последствия.
Алгоритм обследования
Сбор анамнеза
- Семейная история сердечно-сосудистых заболеваний;
- Показатели липидного и углеводного обмена (если не оценивались ранее);
- Поведенческие факторы: курение, алкоголь, допинг.
Отдельно подчёркивается опасность курения непосредственно перед физической активностью: сосудистая реактивность и риск ишемии возрастают даже у молодых.
Оценка симптомов
Следует уточнить наличие:
Полезную информацию могут дать и данные смарт-часов — эпизоды тахикардии, нерегулярного пульса, снижение вариабельности ЧСС.
- боли в груди;
- обмороков;
- одышки при минимальной нагрузке (например, подъём на 2–3 этажа).
Полезную информацию могут дать и данные смарт-часов — эпизоды тахикардии, нерегулярного пульса, снижение вариабельности ЧСС.
SCORE2
Скаве предлагает использовать шкалу SCORE2 для оценки 10-летнего риска сердечно-сосудистых событий:
- при низком риске — можно рекомендовать физическую активность без дополнительной диагностики;
- при умеренном и высоком — требуется углублённое обследование.
Физикальное обследование
- Измерение артериального давления и пульса;
- Аускультация сердца (шумы могут указывать на пороки, регургитации, аортальный стеноз и др.).
Инструментальные методы
- ЭКГ: рекомендована для молодых спортсменов и при высокой предполагаемой нагрузке;
- Коронарный кальций: информативен после 50 лет, значение >300 — основание для консультации кардиолога;
- Стресс-тесты: информативны при подозрении на гемодинамически значимые стенозы, но не выявляют нестабильные бляшки или микрососудистую ишемию.
Когда направлять к кардиологу
Показания для консультации специалиста:
- Обнаружение шумов в сердце;
- Артериальная гипертензия;
- Высокий риск по шкале SCORE2;
- Аномальные изменения на ЭКГ;
- Планируемые экстремальные физические нагрузки (триатлон, высокогорье, длительные марафоны и пр.).
Когда рекомендовать ограничить активность
Физическая активность временно ограничивается:
- при наличии симптомов без установленного диагноза;
- при снижении толерантности к нагрузке;
- до завершения необходимого дообследования.
Границы предсказуемости
Возврат к регулярным физическим нагрузкам, особенно в соревновательном или близком к нему режиме, нередко сопровождается скрытым конфликтом интересов. Пациент ожидает от врача гарантий безопасности, тогда как врач — помимо клинической оценки — зачастую стремится обеспечить юридическую защищённость своих рекомендаций. Это особенно ощутимо в ситуации, когда у пациента нет явной патологии, но есть мотивация к высоким физическим нагрузкам.
Современные алгоритмы кардиоскрининга в общей практике основаны на логичной последовательности шагов. Однако даже при безупречном выполнении всех этапов врач сталкивается с принципиальным ограничением: гарантировать безопасность физической нагрузки у бессимптомного пациента невозможно.
Это один из ключевых парадоксов клинической практики: чем здоровее выглядит пациент, тем меньше у нас инструментов для надёжного прогнозирования его индивидуального риска.
Ни один из рутинных методов — ни ЭКГ, ни кальций-кор, ни стресс-тест — ни в отдельности, ни в совокупности не обладает чувствительностью, достаточной для исключения риска у бессимптомного пациента.
Современные алгоритмы кардиоскрининга в общей практике основаны на логичной последовательности шагов. Однако даже при безупречном выполнении всех этапов врач сталкивается с принципиальным ограничением: гарантировать безопасность физической нагрузки у бессимптомного пациента невозможно.
Это один из ключевых парадоксов клинической практики: чем здоровее выглядит пациент, тем меньше у нас инструментов для надёжного прогнозирования его индивидуального риска.
Ни один из рутинных методов — ни ЭКГ, ни кальций-кор, ни стресс-тест — ни в отдельности, ни в совокупности не обладает чувствительностью, достаточной для исключения риска у бессимптомного пациента.
Шкалы вроде SCORE2 полезны для популяционного прогнозирования, но не дают ответа на вопрос пациента: «Можно ли мне тренироваться завтра?».
Направления к специалистам в таких условиях часто становятся ритуалом «перекладывания ответственности», не устраняя диагностической неопределённости, а лишь делая её формально совместной.
Работа врача в таких ситуациях подобна штурманской: мы не можем разогнать туман неопределённости, но способны проложить максимально безопасный курс, ориентируясь на ограниченные, но доступные маркеры.
Врач не выдаёт разрешение на спорт. Его задача — сопровождать пациента в процессе управляемой адаптации, где осознанность и самооценка пациента так же важны, как и любые медицинские тесты.
Работа врача в таких ситуациях подобна штурманской: мы не можем разогнать туман неопределённости, но способны проложить максимально безопасный курс, ориентируясь на ограниченные, но доступные маркеры.
Врач не выдаёт разрешение на спорт. Его задача — сопровождать пациента в процессе управляемой адаптации, где осознанность и самооценка пациента так же важны, как и любые медицинские тесты.
