Пеленочный дерматит
Пеленочный дерматит или опрелости - одно из самых распространенных кожных заболеваний грудного возраста и второго года жизни. Фактически пеленочный дерматит представляет собой форму контактного дерматита, связанного с пеленками или подгузниками. На схеме показаны участки кожи, наиболее подверженные опрелостям.
Распространенность пеленочного дерматита крайне широка и измеряется сотнями тысяч обращений к педиатру в год. В какой-то период времени от 7 до 35% всех младенцев один или несколько раз заболевают пеленочным дерматитом - чаще всего в возрасте от девяти до двенадцати месяцев. Однако, уже в недельном возрасте у ребенка могут развиться опрелости.
Младенцы с диареей имеют повышенный риск развития пеленочного дерматита из-за постоянного местного раздражения кожи.
Питание. Младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, реже заболевают пеленочным дерматитом, чем дети, находящиеся на искусственном вскармливании, возможно, потому, что у младенцев, вскармливаемых грудью, более низкий уровень pH стула.
Недавнее использование антибиотиков широкого спектра действия может предрасполагать к развитию пеленочного дерматита за счет увеличения риска развития диареи и вторичных дрожжевых инфекций.
Для пеленочного дерматита характерно появление красноты и эритематозных папул в аногенитальной области.
Себорейный дерматит.
Низкоактивные топические стероиды используются в лечении пеленочного дерматита, когда барьерные средства не дали необходимого результата. Топические стероиды не были исследованы в рамках рандомизированных исследований, но их использование обосновано эффективностью данной группы препаратов в лечении других контактных дерматитов.
Следует избегать использования высокоактивных топических стероидов у детей из-за риска угнетения функции надпочечников и развития ятрогенного синдрома Кушинга.
Противогрибковые средства, такие как нистатин, клотримазол, миконазол, кетоконазол, и сертаконазол являются эффективными при местном лечении пеленочного дерматита осложненного вторичной кандидной инфекцией. В рандомизированном исследовании было обнаружено, что противогрибковая паста, содержащая клотримазол, превосходит пасту с нистатином в отношении уменьшения количества симптомов и общей оценки пеленочного дерматита у младенцев. Однако микробиологическое излечение было достигнуто в 100% случаев при использовании как нистатина, так и клотримазола.
Возможные побочные эффекты противогрибковых средств включают раздражение, жжение и зуд.
Считается, что грудное молоко обладает противовоспалительными и антибактериальными свойствами. В одном исследовании, в котором участвовали 150 младенцев с пеленочным дерматитом от легкой до средней степени тяжести, грудное молоко было столь же эффективным, как 1% крем с гидрокортизоном в устранении сыпи после семи дней лечения.
В другом исследовании сравнивали грудное молоко с барьерным кремом, содержащим оксид цинка, при лечении умеренного и тяжелого пеленочного дерматита у младенцев в отделении интенсивной терапии новорожденных.
Эффективность лечения была одинаковой в обеих группах, хотя клиническая оценка была ниже в группе с защитным кремом.
Следует воздерживаться от лечения пеленочного дерматита крахмалом и тальком, из-за риска вдыхания младенцем этих препаратов.
Следует избегать препаратов на основе соды и борной кислоты из-за рисков системной токсичности этих препаратов в детей.
Следует избегать местных барьерных средств или лекарств, содержащих ароматизаторы, консерванты и другие ингредиенты с потенциально раздражающим или аллергическим эффектом. (например, неомицин ).
Следует избегать лекарственных и профилактических средств, содержащих борную кислоту, камфору, фенол, бензокаин и салицилаты, из-за потенциальной системной токсичности и/или риска развития метгемоглобинемии. Эти составляющие содержатся в некоторых имеющихся в продаже продуктах от пеленочного дерматита.
Распространенность пеленочного дерматита крайне широка и измеряется сотнями тысяч обращений к педиатру в год. В какой-то период времени от 7 до 35% всех младенцев один или несколько раз заболевают пеленочным дерматитом - чаще всего в возрасте от девяти до двенадцати месяцев. Однако, уже в недельном возрасте у ребенка могут развиться опрелости.
Информация для пациентов: Пеленочный дерматит (опрелости)
Пеленочный дерматит. Этиология и патогенетические факторы
- Длительный контакт кожи с мочой и стулом вызывает «гипергидратацию» (мацерацию) кожи.
- Бактерии стула высвобождают аммиак из мочевины, что приводит к сильному ощелачиванию и, следовательно, раздражению кожи.
- Высокий показатель рН обуславливает активизацию ферментов стула (липаз, протеаз), которые еще больше разрушают эпидермальный барьер.
- Отсутствие циркуляции воздуха под герметичным подгузником способствует мацерации кожи и проникновению раздражающих веществ в эпидермис и через него.
- Кожа вторично колонизируется микроорганизмом С. albicans из кишечной флоры или Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes непосредственно с самой кожи.
Факторы риска развития пеленочного дерматита
Младенцы с диареей имеют повышенный риск развития пеленочного дерматита из-за постоянного местного раздражения кожи.
Питание. Младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, реже заболевают пеленочным дерматитом, чем дети, находящиеся на искусственном вскармливании, возможно, потому, что у младенцев, вскармливаемых грудью, более низкий уровень pH стула.
Недавнее использование антибиотиков широкого спектра действия может предрасполагать к развитию пеленочного дерматита за счет увеличения риска развития диареи и вторичных дрожжевых инфекций.
Пеленочный дерматит. Симптомы и клиническая картина.
Для пеленочного дерматита характерно появление красноты и эритематозных папул в аногенитальной области.
Фото: пеленочный дерматит
Чаще всего пеленочный дерматит развивается на выпуклых поверхностях ягодиц, бедер и паха. После эпизодов поноса и/или терапии антибиотиками появляются эритематозные пятна и папулы, особенно в перианальной области. В случае сильно выраженного пеленочного дерматита могут (независимо от этиологии) образоваться эрозии и язвы.
Фото: пеленочный дерматит. Выражены как пятна, так и папулы, выступающие над поверхностью кожи
Суперинфекция С. albicans проявляется в виде эритематозных пятен с типичным шелушением по периферии («воротничковое шелушение») на эритематозном основании. Часто образуются сходные очаги («сателлитные очаги») в области бедер и живота. Выделяют различные клинические формы пеленочного дерматита:
На фото: пеленочный дерматит осложненный кандидозом
- ирритативный - поражение сильнее выражено на плоских поверхностях
- интертригинозный (складки),
- с язвами Жаке
- с кандидозной суперинфекцией
- тяжесть пеленочного дерматита варьируется от легкой бессимптомной эритемы до тяжелого воспаления
Легкий пеленочный дерматит
Легкий пеленочный дерматит характеризуется эритематозными папулами или легкой бессимптомной эритемой на ограниченных участках кожи с минимальной мацерацией и раздражением
Умеренный пеленочный дерматит
Умеренный пеленочный дерматит характеризуется более обширной эритемой с мацерацией или поверхностными эрозиями. Боль и дискомфорт - сопутствующие симптомы.
На фото: пеленочный дерматит с участками мацерации и эррозий
Тяжелый пеленочный дерматит.
Тяжелый пеленочный дерматит характеризуется обширной глянцевой эритемой, болезненными эрозиями, папулами и узелками.
Анамнез и клиническое обследование; мазок с кожи, а при необходимости - культура стула на Candida spp. При подозрении на псориаз или гистиоцитоз клеток Лангенгарса — биопсия; при хронической персистенции исключить дефицит цинка.
На фото пеленочный дерматит осложненный кандидозной инфекцией
Пеленочный дерматит. Диагностика.
Анамнез и клиническое обследование; мазок с кожи, а при необходимости - культура стула на Candida spp. При подозрении на псориаз или гистиоцитоз клеток Лангенгарса — биопсия; при хронической персистенции исключить дефицит цинка.
Дифференциальный диагноз пеленочного дерматита
Себорейный дерматит.
Ключевым отличием от пеленочного дерматита является то, что себорейный дерматит редко поражает только области, характерные для опрелостей. Эритематозные папулы и бляшки с жирной желтой чешуей вне области подгузников позволяют заподозрить себорейный дерматит.
Атопический дерматит
Атопический дерматит обычно не поражает области, характерные для пеленочного дерматита, т.к. подгузники обеспечивают влажную среду. Если все же участки атопического дерматита обнаруживаются в характерных для опрелостей зонах, то их можно обнаружить на кожных покровах вне зоны подгузников. Семейный анамнез атопического дерматита, признаки хронических расчесов позволят уточнить диагноз.
Контактный дерматит
Контактный дерматит - редкая причина сыпи в области подгузников. Красители и ароматизаторы являются основными триггерами данного заболевания.
Псориаз
Псориаз может проявиться в любом возрасте, но резкая очерченность псориатических бляшек и папул, со значительным количеством чешуек кожи, а также семейный анамнез по псориазу поможет отличить его от пеленочного дерматита.
Чесотка
Чесотка может поражать область подгузников у младенцев. Наиболее частым проявлением является острый широко распространенный зудящий дерматит. Кожные изменения включают широко распространенную везикуло-папулезную сыпь на туловище, подмышечных впадинах, шее, ладонях и подошвах. Другие члены семьи с аналогичными поражениями и зудом подтверждают диагноз. Чесотка подтверждается обнаружением клеща или яиц чесоточных клещей при микроскопическом исследовании соскоба с участков пораженной кожи.
Для изложения основных принципов терапии пеленочного дерматита в англоязычной литературе используется акроним из первых букв латинского алфавита—«ABCDE» (Siegfried, 1998)
A («air» = «воздух»)
Устранение окклюзии: дети, которые не носят подгузники, не болеют пеленочным дерматитом. В случае хронического и устойчивого к терапии течения целесообразно даже в эпоху «супервпитывающих» пеленок сделать короткий перерыв, чтобы в сочетании с нижеперечисленными терапевтическими мероприятиями справиться с пеленочным дерматитом.
В («barrier» = «барьер»)
Регенерация кожного барьера: применение цинковой пасты является проверенным способом защиты кожи от воздействия раздражителей с одновременной регенерацией. Может потребоваться добавка противогрибковых компонентов (нистатина, клотримазола, миконазола).
С («cleaning» = «очистка»)
Сокращение интервала между сменой подгузников: при выявлении пеленочного дерматита необходимо сразу же перейти на более частую смену подгузников (смена каждые три, максимум четыре часа). Для очистки области подгузников, особенно воспаленной, лучше всего подходит детское масло (оливковое масло). Мнения о применении влажных очищающих салфеток спорны и противоречивы; их применение может также привести к ирритативному дерматиту или замедлить его заживление.
D («diapers» = «пеленки»)
Современные подгузники с гелевыми подушечками впитывают больше жидкости, чем «старые» подгузники без такого «суперабсорбента»: ставшие сегодня обычными супервпитывающие гели в готовых подгузниках обеспечивают такой уровень сухости, который недостижим при применении матерчатых подгузников. Они значительно снижают частоту и степень тяжести пеленочных дерматитов по сравнению с матерчатыми подгузниками или подгузниками без гелевых подушечек. Но их впитывающая способность тоже ограничена, поэтому у детей, склонных к пеленочному дерматиту, следует в первую очередь обращать внимание на частую смену подгузников.
Е («education»= «просвещение»)
Объяснение родителям патогенетических взаимосвязей: Родители должны знать о необходимости частой смены пеленок и «проветривания» области подгузников, а также об опасности продающихся в торговой сети «чудодейственных» средств, содержащих потенциально раздражающие кожу или токсичные добавки, например, растительные экстракты, салицилаты.
Барьерные средства призваны защитить кожу от избыточной влаги и химических раздражителей, а также минимизировать трение. Лекарственные средства в виде паст и мазей имеют преимущество над кремами и лосьонами. Использование барьерных средств защиты основано не только на многолетнем опыте лечения пеленочного дерматита, но и на нескольких плацебоконтролируемых исследованиях.
Наиболее распространенные средства барьерного типа - это продукты на основе вазелина, ланолина, оксида цинка, парафина и даже силиконового масла.
Атопический дерматит
Атопический дерматит обычно не поражает области, характерные для пеленочного дерматита, т.к. подгузники обеспечивают влажную среду. Если все же участки атопического дерматита обнаруживаются в характерных для опрелостей зонах, то их можно обнаружить на кожных покровах вне зоны подгузников. Семейный анамнез атопического дерматита, признаки хронических расчесов позволят уточнить диагноз.
Контактный дерматит
Контактный дерматит - редкая причина сыпи в области подгузников. Красители и ароматизаторы являются основными триггерами данного заболевания.
Псориаз
Псориаз может проявиться в любом возрасте, но резкая очерченность псориатических бляшек и папул, со значительным количеством чешуек кожи, а также семейный анамнез по псориазу поможет отличить его от пеленочного дерматита.
Чесотка
Чесотка может поражать область подгузников у младенцев. Наиболее частым проявлением является острый широко распространенный зудящий дерматит. Кожные изменения включают широко распространенную везикуло-папулезную сыпь на туловище, подмышечных впадинах, шее, ладонях и подошвах. Другие члены семьи с аналогичными поражениями и зудом подтверждают диагноз. Чесотка подтверждается обнаружением клеща или яиц чесоточных клещей при микроскопическом исследовании соскоба с участков пораженной кожи.
Лечение пеленочного дерматита
Для изложения основных принципов терапии пеленочного дерматита в англоязычной литературе используется акроним из первых букв латинского алфавита—«ABCDE» (Siegfried, 1998)
A («air» = «воздух»)
Устранение окклюзии: дети, которые не носят подгузники, не болеют пеленочным дерматитом. В случае хронического и устойчивого к терапии течения целесообразно даже в эпоху «супервпитывающих» пеленок сделать короткий перерыв, чтобы в сочетании с нижеперечисленными терапевтическими мероприятиями справиться с пеленочным дерматитом.
В («barrier» = «барьер»)
Регенерация кожного барьера: применение цинковой пасты является проверенным способом защиты кожи от воздействия раздражителей с одновременной регенерацией. Может потребоваться добавка противогрибковых компонентов (нистатина, клотримазола, миконазола).
С («cleaning» = «очистка»)
Сокращение интервала между сменой подгузников: при выявлении пеленочного дерматита необходимо сразу же перейти на более частую смену подгузников (смена каждые три, максимум четыре часа). Для очистки области подгузников, особенно воспаленной, лучше всего подходит детское масло (оливковое масло). Мнения о применении влажных очищающих салфеток спорны и противоречивы; их применение может также привести к ирритативному дерматиту или замедлить его заживление.
D («diapers» = «пеленки»)
Современные подгузники с гелевыми подушечками впитывают больше жидкости, чем «старые» подгузники без такого «суперабсорбента»: ставшие сегодня обычными супервпитывающие гели в готовых подгузниках обеспечивают такой уровень сухости, который недостижим при применении матерчатых подгузников. Они значительно снижают частоту и степень тяжести пеленочных дерматитов по сравнению с матерчатыми подгузниками или подгузниками без гелевых подушечек. Но их впитывающая способность тоже ограничена, поэтому у детей, склонных к пеленочному дерматиту, следует в первую очередь обращать внимание на частую смену подгузников.
Е («education»= «просвещение»)
Объяснение родителям патогенетических взаимосвязей: Родители должны знать о необходимости частой смены пеленок и «проветривания» области подгузников, а также об опасности продающихся в торговой сети «чудодейственных» средств, содержащих потенциально раздражающие кожу или токсичные добавки, например, растительные экстракты, салицилаты.
Лекарственные средства в лечении пеленочного дерматита
Барьерные средства
Барьерные средства призваны защитить кожу от избыточной влаги и химических раздражителей, а также минимизировать трение. Лекарственные средства в виде паст и мазей имеют преимущество над кремами и лосьонами. Использование барьерных средств защиты основано не только на многолетнем опыте лечения пеленочного дерматита, но и на нескольких плацебоконтролируемых исследованиях.
Наиболее распространенные средства барьерного типа - это продукты на основе вазелина, ланолина, оксида цинка, парафина и даже силиконового масла.
ЭТО ИНТЕРЕСНО. В США для лечения тяжелого пеленочного дерматита используются препараты барьерного типа на основе сукральфата. Исследования выявили не только барьерные, но и антибактериальные свойства препаратов, что позволило использовать их при стойких формах заболевания.
Кортикостероиды местного действия.
Низкоактивные топические стероиды используются в лечении пеленочного дерматита, когда барьерные средства не дали необходимого результата. Топические стероиды не были исследованы в рамках рандомизированных исследований, но их использование обосновано эффективностью данной группы препаратов в лечении других контактных дерматитов.
Следует избегать использования высокоактивных топических стероидов у детей из-за риска угнетения функции надпочечников и развития ятрогенного синдрома Кушинга.
Противогрибковые средства
Противогрибковые средства, такие как нистатин, клотримазол, миконазол, кетоконазол, и сертаконазол являются эффективными при местном лечении пеленочного дерматита осложненного вторичной кандидной инфекцией. В рандомизированном исследовании было обнаружено, что противогрибковая паста, содержащая клотримазол, превосходит пасту с нистатином в отношении уменьшения количества симптомов и общей оценки пеленочного дерматита у младенцев. Однако микробиологическое излечение было достигнуто в 100% случаев при использовании как нистатина, так и клотримазола.
Возможные побочные эффекты противогрибковых средств включают раздражение, жжение и зуд.
Другие методы лечения
Считается, что грудное молоко обладает противовоспалительными и антибактериальными свойствами. В одном исследовании, в котором участвовали 150 младенцев с пеленочным дерматитом от легкой до средней степени тяжести, грудное молоко было столь же эффективным, как 1% крем с гидрокортизоном в устранении сыпи после семи дней лечения.
В другом исследовании сравнивали грудное молоко с барьерным кремом, содержащим оксид цинка, при лечении умеренного и тяжелого пеленочного дерматита у младенцев в отделении интенсивной терапии новорожденных.
Эффективность лечения была одинаковой в обеих группах, хотя клиническая оценка была ниже в группе с защитным кремом.
Опасные средства в лечении пеленочного дерматита
Следует воздерживаться от лечения пеленочного дерматита крахмалом и тальком, из-за риска вдыхания младенцем этих препаратов.
Следует избегать препаратов на основе соды и борной кислоты из-за рисков системной токсичности этих препаратов в детей.
Следует избегать местных барьерных средств или лекарств, содержащих ароматизаторы, консерванты и другие ингредиенты с потенциально раздражающим или аллергическим эффектом. (например, неомицин ).
Следует избегать лекарственных и профилактических средств, содержащих борную кислоту, камфору, фенол, бензокаин и салицилаты, из-за потенциальной системной токсичности и/или риска развития метгемоглобинемии. Эти составляющие содержатся в некоторых имеющихся в продаже продуктах от пеленочного дерматита.
