Тромболизис при инсульте. AHA/ASA расширяет показания

Американская ассоциация сердца и Американская ассоциация по изучению инсульта (AHA/ASA) выпустили новое научное заявление, в котором обсуждаются показания и противопоказания к внутривенному введению альтеплазы (тканевой активатор плазминогена, ТАП) при остром ишемическом инсульте. В документе, который был опубликован в журнале Stroke, анализируется обоснованность принятых в настоящее время критериев отбора пациентов для тромболизиса ТАП, и делаются рекомендации для практикующих врачей, а также освещаются приоритетные области для дальнейшего научного поиска.  Поводом для выпуска заявления послужило наличие проблемы несоответствия между имеющимся клиническим опытом и инструкцией к препарату. Считается, что документ должен использоваться в сочетании с действующими в настоящее время клиническими рекомендациями по лечению острого инсульта.

В нем рассматриваются несколько клинических сценариев, в которых эксперты предлагают либерализацию приведенных в инструкции к альтеплазе критериев отбора кандидатов для проведения тромболизиса, результатом чего будет значительное увеличение числа пациентов, которые смогут получить это лечение.

Во вступительной части документа авторы сообщают, что, хотя полезность альтеплазы при остром ишемическом инсульте хорошо доказана, в настоящее время в США этот вид лечения получают лишь примерно 5% таких пациентов. Наиболее частым противопоказанием для введения альтеплазы оказывается позднее поступление в стационар, поскольку лишь 22%-31% пациентов оказываются в приемном отделении в пределах 3 часов после появления симптомов. Тем не менее, как говорится в заявлении, имеется еще целый ряд противопоказаний к введению альтеплазы – клинических, радиологических, лабораторных – которые в основном связаны с риском кровотечений и считаются стандартными. В одном исследовании было показано, что, если бы все пациенты с острым ишемическим инсультом поступали в нужном временном интервале, альтеплазу все равно смогли бы получить лишь 29% из них.

По мнению авторов документа, некоторые из этих критериев исключения небесспорны, и многие специалисты по лечению инсульта в стране склонны делить их на «относительные» и «абсолютные». В результате в различных центрах в значительной степени различается политика в отношении того, кто может рассматриваться как кандидат для проведения лечения. При этом в отношении некоторых параметров, которые считались противопоказаниями, уже имеется обширная опровергающая их доказательная база: так, например, уже доказана отчетливая польза введения альтеплазы у пожилых пациентов с инсультом, у лиц с тяжелым инсультом, при сахарном диабете и гипергликемии, а также при наличии ранних ишемических повреждений на КТ. Напротив, реальная необходимость с точки зрения безопасности тех противопоказаний, которые были установлены исходя из здравого смысла, например, недавних хирургических операций на головном мозге, по всей видимости, никогда не будет изучена в рандомизированных клинических исследованиях. При этом большая часть противопоказаний и предостережений находится где-то посередине между этими крайностями.

Одна из наиболее важных рекомендаций, о которых говорится в документе, заключается в том, что пожилые пациенты должны рассматриваться как кандидаты на введение ТАП. В инструкции к альтеплазе сказано, что у пациентов старше 75-летнего  возраста риски лечения альтеплазой могут увеличиваться, а у лиц старше 80 лет эффективность внутривенного введения альтеплазы установлена не до конца и требует дальнейшего изучения. Тем не менее, в заявлении AHA/ASA положению о том, что пожилые пациенты должны получать лечение, присвоен I класс рекомендации и уровень доказательности А. 

Конкретная формулировка звучит так: «Если в остальных отношениях пациент в возрасте ≥18 лет с медицинской точки зрения подходит для лечения, внутривенное введение альтеплазы в течение 3 часов рекомендовано в равной степени для пациентов в возрасте и <80 лет, и >80 лет».

Авторы заявления признают, что преклонный возраст является одним из неблагоприятных прогностических факторов при инсульте, но этот факт не влияет на эффективность тромболитической терапии. Как говорится в документе, несмотря на то, что более старшие пациенты имеют худшие результаты, более высокую смертность и более высокую частоту клинически манифестных внутричерепных кровоизлияний по сравнению с лицами младше 80 лет, внутривенное введение альтеплазы во всех возрастных группах обеспечивает лучшие шансы на независимость через 3 месяца по сравнению с контролем». 

Из инструкции к альтеплазе недавно были убраны ограничения, касавшиеся применения препарата при легких или, наоборот, очень тяжелых инсультах, и в заявлении AHA/ASA также говорится о том, что пациентам с очень тяжелыми инсультами и с легкими инвалидизирующими инсультами настоятельно рекомендуется вводить ТАП, поскольку имеется доказанная клиническая полезность тромболизиса при обоих этих сценариях. 

Недостаточно изученной ситуацией являются те относительно легкие ишемические инсульты, которые считаются не приводящими к инвалидизации. В заявлении говорится, что у таких пациентов также может рассматриваться вариант с проведением тромболизиса, однако нужны дополнительные исследования по уточнению соотношения пользы и риска. Одной из проблем при этой клинической ситуации является отсутствие общепринятого консенсуса о том, какой инсульт можно считать легким. Имеющиеся шкалы оценки тяжести инсульта не слишком хорошо прогнозируют степень итоговой инвалидизации пациента. На данный момент для общепринятой шкалы NIHSS [Шкала тяжести инсульта Национального института здоровья] вообще отсутствует отрезное значение, по которому можно было бы выделить пациентов с легким инсультом.

В отношении пациентов с быстрой положительной динамикой (еще один критерий исключения, который недавно был убран из инструкции к препарату) в документе AHA/ASA сказано, что тромболитическая терапия ТАП является «разумным» выбором для пациентов с умеренно тяжелыми и тяжелыми ишемическими инсультами и ранней положительной динамикой, но сохраняющимися, тем не менее, умеренными нарушениями, которые потенциально могут привести к инвалидизации.

Предметом длительных дебатов также были сроки после появления симптомов, в течение которых может вводиться ТАП. На данный момент в одобренной Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) инструкции к препарату сказано, что лечение можно начинать лишь в течение 3 часов после появления симптомов инсульта (на основании результатов исходного исследования, которое было проведено Национальным институтом неврологических расстройств и инсульта). Однако, в новом заявлении сказано, что «внутривенное лечение альтеплазой в период между 3 и 4,5 часами также рекомендовано для пациентов моложе 80 лет без сахарного диабета и ранее перенесенных инсультов в анамнезе, с оценкой по NIHSS < 25, не принимающих никаких оральных антикоагулянтов, и при отсутствии ишемического повреждения с объемом более одной трети бассейна средней мозговой артерии по данным визуализирующих исследований».

В документе также рассматриваются много других клинических сценариев и подгрупп пациентов.

Наконец, эксперты двух организаций выделяют несколько приоритетных областей для дальнейшего изучения. К ним относятся следующие группы пациентов и клинические проблемы:

• Пациенты с легким инсультом; 
• Применение комбинаций различных методов визуализации мозга для выявления пациентов, для которых введение ТАП будет полезным исходя из потенциальной жизнеспособности ткани мозга, а не определенного временного окна. Это особенно важно для тех пациентов, которые просыпаются утром с очаговой неврологической симптоматикой, так что никто не может сказать, когда именно произошел инсульт;
• Группы пациентов, которые расцениваются как имеющие повышенный риск кровотечений, например, пациенты, которые принимают оральные антикоагулянты, лица с перипроцедурными и периоперационными инсультами, или после недавно перенесенных инсультов; 
• Лица с уже имевшейся инвалидностью или деменцией, при этом нужны новые прогностические модели, которые будут включать и риск геморрагической трансформации, и шансы на улучшение исходов.

Авторы документа также призывают к международной гармонизации инструкций к альтеплазе и клинических рекомендациях, поскольку на данный момент существуют многочисленные различия между аналогичными документами в разных странах, что делает ситуацию еще более запутанной.

Источник.