Рекомендации по МРТ-диагностике рассеянного склероза 2016

Европейская коллаборативная исследовательская сеть по изучению магнитно-резонансной томографии (МРТ) при рассеянном склерозе (MAGNIMS) предложила новый пересмотр МРТ-критериев диагноза рассеянного склероза (РС). Документ с изложением предлагаемых изменений был опубликован онлайн в журнале The Lancet Neurology. 

Как объясняют эксперты MAGNIMS, диагноз рассеянного склероза должен основываться на «доказательстве диссеминации патологических изменений в пространстве и времени», то есть, симптомы и патологические очаги должны обнаруживаться в разное время и иметь разную локализацию.  Действующие в настоящее время рекомендации по МРТ-диагностике РС касаются, главным образом, «диссеминации в пространстве», что, по мнению авторов нового документа, приводит к гипердиагностике рассеянного склероза. В новых рекомендациях предлагается уточнить условия для некоторых из принятых сейчас критериев, что сделает возможной более аккуратную диагностику. Новые рекомендации были сформулированы на семинаре MAGNIMS и учитывают как доступную научную информацию, так консенсусное мнение экспертов.

С момента своего появления МРТ стала поистине бесценным инструментом как для диагностики РС, так и для оценки прогрессирования заболевания с течением времени. Тем не менее, по мере появления новых исследований необходимо внести коррективы в то, как мы используем МРТ для подтверждения или исключения РС, и в отдельные критерии МРТ-диагностики. В самом деле, если у пациента в анамнезе имеются указания на множественные клинические эпизоды, затрагивающие разные части тела, нам не требуется МРТ для того, чтобы диагностировать РС, хотя это исследование сохраняет свою ценность с точки зрения подтверждения диагноза и стадирования заболевания. Но в тех случаях, когда у пациента имеется только один клинический симптом, МРТ часто делают с целью поиска характерных очагов и подтверждения диагноза. 

Требование, чтобы очаги локализовались не менее чем в двух различных областях мозга, существовало всегда. Новые рекомендации уточняют это требование, добавив к четырем возможным рассматриваемым локализациям зрительный нерв, что потенциально немного расширит критерии диагноза. Но в то же время в новом документе ужесточаются условия, при которых можно учитывать очаги в перивентрикулярном пространстве, что, наоборот сужает эти критерии. Ожидается, что в совокупности эти изменения обеспечат большую точность диагноза РС.

В новом документе говорится, что для выполнения принципа «диссеминации в пространстве» требуется соблюдение хотя бы двух из следующих условий:

• Три или более перивентрикулярных очага;
• Один или более инфратенториальный очаг;
• Один или более очаг с локализацией в спинном мозге;
• Один или более очаг с поражением зрительного нерва; и
• Один или более кортикальный или юкстакортикальный очаг.

Ниже кратко описаны наиболее важные изменения, которые предлагают эксперты MAGNIMS:

Три перивентрикулярных очага. Одной из причиной того, что старые критерии приводили к гипердиагностике РС, был тот факт, что они позволяли считать одним из двух необходимых критериев диагноза наличие одного-единственного очага в перивентрикулярной области. При этом единичные очаги этой локализации неспецифичны и обнаруживаются при целом ряде других неврологических заболеваний, в том числе на снимках МРТ, которые были сделаны по другим поводам, без каких-либо клинических подозрений на РС. В связи с этим эксперты рекомендуют увеличить число необходимых перивентрикулярных очагов до трех, как уже было принято в прошлом, это позволит увеличить специфичность критериев.

Добавление поражения зрительного нерва. В новых рекомендациях в число возможных областей, где следует искать очаги, вошел зрительный нерв, так что теперь таких локализаций стало пять. Этот пункт вызвал некоторые разногласия у экспертов, поскольку очаги этой локализации на МРТ не так часто можно увидеть даже у пациентов с явным невритом зрительного нерва. В этой связи имеется уточнение, что в качестве одного из критериев диагноза учитываются не только МРТ-признаки вовлечения зрительного нерва, но и доказательства его поражения по данным клинического осмотра, других визуализирующих техник или нейрофизиологического исследования. То есть, если у пациента имеется неврит зрительного нерва, то для диагностики РС требуется выявление при МРТ очага в одной из остальных четырех возможных областей, тогда как ранее требовалось вовлечение двух других локализаций.

Включены клинически манифестные поражения. В предыдущих рекомендациях очаги с соответствующими клиническими симптомами имели не такую диагностическую ценность, как у двух бессимптомных очагов разных локализаций, но теперь у нас все больше информации о том, что границу между клинически манифестными и бессимптомными очагами провести не так легко, и что эти манифестные очаги тоже диагностически значимы. Поэтому в новом документе сказано прямо, что при диагностике РС манифестные и бессимптомные очаги имеют одинаковую значимость, несмотря на опасения некоторых экспертов, что это снизит специфичность критериев. Ожидается, что это решение поможет, в том числе, упростить диагностический процесс.

Кортикальные и субкортикальные очаги. Даже одиночные очаги этой локализации значительно увеличивают риск РС, а наличие множественных таких очагов обладает высокой специфичностью при диагностике этого заболевания. Тем не менее, следует иметь в виду, что при использовании относительно старых МРТ-технологий возможен ряд артефактов, которые могут быть приняты за кортикальные очаги. Эксперты поясняют, что эта рекомендация призвана подчеркнуть важность кортикальных поражений в тех случаях, когда их все же удается обнаружить.

Одинаковые критерии для первично-прогредиентного и рецидивирующе-ремиттирующего РС.  Раньше для этих двух форм РС имелись различные диагностические критерии, но результаты последних исследований указывают на то, что критерии диагноза рецидивирующе-ремиттирующего РС в равной степени применимы для первично-прогредиентной формы. Раньше считалось, что при первично-прогредиентном РС большее значение имеет вовлечение спинного мозга, но современные данные предполагают равную важность поражений головного и спинного мозга для обоих типов течения заболевания. Теперь формы РС предлагается различать только по клинике, но не по результатам МРТ.

Не-европеодные популяции. В более ранние исследования включались только пациенты из Европы и Северной Америки, так что не было ясно, применимы ли разработанные на их основе критерии к пациентам из других расово-этнических групп. Полученные в последнее время данные исследований, проведенных в других географических регионах, подтверждают работоспособность МРТ-критериев и в остальных популяциях, что и было зафиксировано в новом документе.

Подводя итоги, РС остается клиническим диагнозом, который базируется на совокупности данных анамнеза, неврологического осмотра и подтверждается результатами диагностических исследований, в частности, МРТ. При этом МРТ является очень мощным инструментом диагностики РС и изучения этого заболевания.

Источник.