Криптогенный инсульт. Рекомендации AAN 2016

Новые практические рекомендации Американской неврологической академии (AAN) предостерегают против того, чтобы пациентам с криптогенным ишемическим инсультом на рутинной основе предлагали выполнение чрезкожного закрытия открытого овального окна (ООО).  По мнению экспертов AAN, такая практика приемлема только в условиях клинических исследований, а также в тех очень редких ситуациях, когда у пациента несмотря на адекватную медикаментозную терапию возникают повторные инсульты, и не удается обнаружить никаких других возможных причин. В этих случаях пациенту действительно можно предложить закрытие ООО с помощью устройства Amplatzer PFO Occluder (производитель St. Jude Medical Inc), если оно будет доступным. Новый документ был опубликован онлайн 27 июля 2016г. в журнале Neurology.

Согласно комментариям авторов документа, практикующие врачи могут сталкиваться с пациентами, которые сами обдумывают, не нужно ли им вмешательство по чрезкожному закрытию ООО. Им надо объяснять, что ООО – это очень частая вещь, присутствующая примерно у каждого четвертого жителя Земли, и что точно понять, связаны ли с ООО инсульт и/или транзиторная ишемическая атака (ТИА) у них лично, невозможно, а эффективность процедуры по закрытию ООО с точки зрения воздействия на риск инсульта остается неясной. При этом данное вмешательство ассоциируется с потенциально серьезными, хотя и нечастыми осложнениями. 

Эксперты AAN считают, что предоставление пациентам информации о том, что мы знаем о закрытии ООО и риске повторного инсульта очень важно. Они должны знать, что ООО очень распространенно в популяции, а риск повторных инсультов низок.  В отношении одного из разработанных устройств для чрезкожного закрытия ООО – вышеупомянутого окклюдера Amplatzer – действительно существуют некоторые данные о том, что он может снижать риск повторного инсульта. Однако уровень доказательности этого остается очень невысоким, так что AAN не рекомендует рутинное проведение закрытия ООО по этому показанию. Кроме того, следует иметь в виду, что устройство Amplatzer в настоящее время не зарегистрировано в США для применения по данному показанию: Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) пока еще только проводит анализ доступных по нему данных.

Что касается профилактического медикаментозного лечения, позиция AAN заключается в том, что имеющейся на данный момент доказательной базы пока недостаточно, чтобы сделать вывод о более высокой эффективности антикоагулянтов с точки зрения профилактики повторного инсульта по сравнению с антиагрегантами. Поэтому, при отсутствии других показаний к антикоагуляции, пациентам с криптогенным инсультом и ООО рекомендуется рутинно назначать антиагреганты.

Новый документ представляет собой обновление предшествующих рекомендаций AAN по ведению пациентов с инсультом и ООО от 2004г. Старая версия рекомендаций заканчивалась выводом о том, что оптимальная терапия для вторичной профилактики инсульта в данной популяции остается неизвестной. С этого времени появились новые исследования, которые сделали необходимым выпуск обновления.

В частности, при выполнении систематического обзора литературы в ходе подготовки новой версии авторы идентифицировали три важных исследования по закрытию ООО.

Первое из них, исследование CLOSURE I, было многоцентровым рандомизированным открытым исследованием, в котором чрезкожное закрытие ООО с помощью устройства STARFlex (производитель NMT Medical) сравнивалось с только медикаментозной терапией у пациентов с ООО и криптогенным инсультом или ТИА. Результаты показали сходную частоту повторных инсультов в двух группах, при этом применение устройства STARFlex было связано с более высокой частотой развития фибрилляции предсердий (ФП) и серьезных сосудистых осложнений вмешательства. Авторы рекомендаций AAN делают вывод о том, что окклюдер STARFlex, видимо, не приносит значительной пользы в отношении профилактики инсульта по сравнению с медикаментозной терапией, но при этом возможно увеличивает риск заболеваемости ФП и, вероятно, ассоциируется с риском серьезных осложнений процедуры.

Окклюдер для закрытия ООО Amplatzer изучался в двух рандомизированных исследованиях, где он сравнивался с медикаментозной терапией. Исследование PC Trial продемонстрировало частоту повторных инсультов 0,5% в группе чрезкожного закрытия ООО и 2,4% в группе медикаментозного лечения (P =0,14).  Частота новых случаев ФП составила при этом в группе вмешательства 2,9%, а в группе консервативной терапии 1,0%. Геморрагические осложнения имели место у 3,9% участников в группе закрытия ООО и у 5,7% в группе медикаментозной терапии.

Во втором исследовании, RESPECT, при проведении анализа всех рандомизированных пациентов (intention-to-treat), была показана частота повторных инсультов 1,8% в группе вмешательства и 3,3% в группе медикаментозного лечения (P = 0,08). При проведении запланированного заранее анализа популяции пациентов, которые действительно получили лечение в соответствии с протоколом, также было показано статистически достоверное преимущество закрытия ООО. Частота развития клинически манифестной ФП между группами не различалась, однако в группе вмешательства было шесть случаев тромбоэмболии легочной артерии по сравнению с только одним таким случаем в группе медикаментозного лечения.

Авторы руководства выполнили объединенный мета-анализ двух исследований с использованием окклюдера Amplatzer, результаты которого позволили предположить статистически значимое снижение частоты повторных инсультов при закрытии ООО, при этом для предотвращения одного инсульта в течение тех 3-4 лет, которые длилось наблюдение в исследованиях, требовалось прооперировать 56 пациентов. 

Как комментируют авторы рекомендаций, несмотря на то, что этот результат является достоверным с точки зрения статистики,  магнитуду эффекта скорее следует считать незначительной. При этом в мета-анализе было показано, что серьезные осложнения, связанные с самим устройством или процедурой его имплантации, возникали у 3,4% прооперированных пациентов, а также было подтверждено повышение риска ФП в группе вмешательства.

Итак, эксперты AAN сделали вывод о том, что закрытие ООО с помощью устройства Amplatzer, возможно, снижает риск рецидива инсульта, однако, возможно, увеличивает риск заболеваемости ФП и с очень большой степенью вероятности ассоциируется с риском осложнений вмешательства. Учитывая ограниченность доказательной базы в отношении эффективности и потенциальную возможность серьезных нежелательных явлений, позиция AAN заключается в том, что соотношение риск-польза для закрытия ООО с помощью устройств STARFlex или Amplatzer PFO Occluder остается неясным.

Что касается вопроса о возможном преимуществе антикоагуляции над антиагрегантной терапией при криптогенном инсульте у пациентов с ООО, в версии рекомендаций от 2004г. было идентифицировано одно такое исследование.  В исследовании PICSS не было обнаружено достоверных различий частоты повторных инсультов или смертности в течение 2 лет у пациентов, которые получали варфарин или аспирин, хотя в группе варфарина таких событий было меньше в численном выражении. Авторы работы отметили, что результаты были аналогичны тем, которые обычно наблюдаются у пациентов без ООО, и предположили, что все эффекты были вообще не связаны с наличием или отсутствием у пациентов этого варианта строения сердца.

При проведении последнего обзора литературы было обнаружено еще одно рандомизированное исследование, в котором аспирин и варфарин сравнивались в контексте вторичной профилактики у пациентов с криптогенным инсультом и ООО. Результаты этого исследования не показали значимых различий в отношении частоты ишемических инсультов или ТИА между двумя группами лечения (с легкой тенденцией в сторону преимущества аспирина).

Объединение результатов двух этих исследований с использованием методологии мета-анализа, основанного на модели случайных эффектов, показало отсутствие достоверных различий между двумя вариантами лечения.  При этом суммарная оценка эффекта, которой была разница между рисками, составила 2% в пользу антиагрегантной терапии (95% доверительный интервал от –21% до 25%).

Эксперты AAN делают вывод о том, что существующей на данный момент информации недостаточно, чтобы оценить эффективность антикоагуляции по сравнению с антиагрегантной терапией с точки зрения профилактики повторного инсульта.

Что касается возможных изменений ситуации в будущем, авторы рекомендаций говорят о том, что в настоящее время продолжается не менее трех крупных рандомизированных исследований, сравнивающих закрытие ООО сравнивается с медикаментозной терапией, и не исключено, что в дальнейшем понадобятся и дополнительные исследования. Кроме того, они считают перспективным проведение у пациентов с ООО и инсультом исследований с новыми оральными антикоагулянтами (ингибиторами фактора Xa и прямыми ингибиторами тромбина), которые сопряжены с меньшим риском кровотечений и более удобны в применении по сравнению с варфарином.

Источник.