Первые рекомендации AAN по лечению синдрома беспокойных ног у взрослых

Американская академия неврологии (AAN) впервые выпустила практические рекомендации по лечению синдрома беспокойных ног (СБН) у взрослых пациентов. Краткая версия руководства была опубликована онлайн в журнале Neurology, а полная 72-страничная версия была размещена на веб-сайте журнала. Ранее рекомендации по лечению этого синдрома уже были созданы Американской академией медицины сна, однако, по мнению AAN, синдром беспокойных ног является в первую очередь неврологическим расстройством, и пациенты с этим синдромом обращаются именно к неврологам. Более того, хотя синдром беспокойных ног действительно может нарушать сон, наличие нарушений сна даже не относится к диагностическим критериям этого состояния. Учитывая все вышеперечисленное, AAN приняла решение о создании отдельного руководства.  

Для создания данных рекомендаций авторская группа проанализировала все опубликованные на настоящий момент клинические исследования в области синдрома беспокойных ног. Для обоснования рекомендаций использовались только данные с наиболее высоким уровнем доказательности. Согласно комментариям авторов, на эту работу по систематизации знаний в области синдрома беспокойных ног, которую AAN взяла на себя впервые, ушло около 8 лет.

По мнению экспертов AAN, для лечения симптомов умеренного и тяжелого синдрома беспокойных ног у взрослых пациентов должны рассматриваться в первую очередь следующие препараты: 

• прамипексол (Мирапекс, производитель Boehringer Ingelheim) 
• ротиготин (Ньюпро, производитель UCB)
• габапентин энакарбил (Хоризант, производитель XenoPort)

У всех этих трех препаратов имеется «сильная» доказательная база, которая обосновывает их применение. В принципе, сильный уровень доказательности имеется еще и у каберголина, которому также была присвоена рекомендация уровня А, однако в из-за обнаруженного при применении этого препарата в больших дозах риска поражения клапанов сердца он теперь редко используется в клинической практике.

Умеренный уровень доказательности, соответствующий рекомендациям Уровня B, имеется у:

• ропинирола (Реквип, производитель GlaxoSmithKline)
• прегабалина (Лирика, производитель Pfizer) 
• у внутривенного препарата для лечения анемии карбоксимальтозы железа (Инжектафер, производитель American Reagent). 

Рекомендация уровня C, отражающая слабую доказательную базу при применении по этому показанию, была присвоена леводопе.

В новом документе также даются рекомендации по нефармакологическим методам лечения синдрома беспокойных ног, к которым относятся применение пневматической компрессии (Уровень B) или транскраниальной магнитной стимуляции и спектроскопия в нижней инфракрасной области (Уровень С у обоих методов). Также в тексте упоминаются вибрирующие устройства, однако они имеют рекомендацию Уровня С в отношении облегчения субъективных проблем со сном и не влияют на симптомы синдрома беспокойных ног как таковые.

С точки зрения авторов, поскольку, с одной стороны, все упомянутые препараты показали свою эффективность, но, с другой стороны, отсутствуют прямые сравнительные исследования между ними, чтобы выбрать оптимальное лекарство для каждого индивидуального случая, практическим врачам придется, помимо этого документа, полагаться и на всю известную им информацию по конкретному пациенту. 

Два из трех используемых в настоящее время препаратов с сильной доказательной базой – прамипексол и ротиготин, а также обладающий Уровнем B ропинирол, являются агонистами допамина, которые эффективны в краткосрочной перспективе. Тем не менее, на долгосрочном этапе они могут даже ухудшать клиническое течение синдрома беспокойных ног, так что их применение требует осторожности.

Авторы предлагают отдавать предпочтение тем или иным препаратам исходя из таких факторов, как возраст пациента, имеющиеся сопутствующие заболевания, чувствительность к побочным эффектам, анамнез медикаментозного лечения синдрома беспокойных ног и основных проявлений СБН в каждом индивидуальном случае. 

По современной статистике синдром беспокойных ног имеется примерно у 2,5% взрослых жителей США и Северной Европы. Имеются данные нескольких исследований, которые показали наличие достоверной ассоциации между повышенным риском инсульта и состояниями, связанными с нарушением сна и бодрствования, к которым относится и синдром беспокойных ног. Тем не менее, рекомендуется рассматривать лечение только в тех случаях, когда симптомы этого состояния мешают сну пациента или функционированию в дневное время. Также вначале следует исключить способствующие этому состоянию факторы, в частности, дефицит железа.

Следует также иметь в виду, что Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) разрешило к применению с целью лечения синдрома беспокойных ног только четыре из предлагаемых препаратов: прамипексол, габапентин энакарбил, ротиготин и ропинирол. Три из них имеют рекомендацию Уровня A и один – Уровня B.

В дополнение к систематизации доказательной базы для перечисленных выше препаратов для лечения СБН, эксперты также проанализировали данные по лечению различных вариантов СБН, которые обобщены в приведенной ниже таблице.

 

Состояние	Препарат	Уровень рекомендации
Периодические движения конечностей	Ропинирол	A
	Каберголин	B
	Ротиготин	B
	Прамипексол	B
	Прегабалин	B
Субъективное нарушение сна	Каберголин	A
	Габапентин энакарбил	A
	Ропинирол	B
	Ротиготин	B
	Прамипексол	B
	Прегабалин	B
Ферритин ≤75 мкг/л	Сульфат железа с витамином C	B
Сопутствующая тревожность	Ропинирол	B
Сопутствующая депрессия	Ропинирол	C
Настроение в целом	Габапентин энакарбил	B

У пациентов, которым не удается контролировать симптомы синдром беспокойных ног другими препаратами, в тех регионах, где они доступны, можно рассмотреть препараты оксикодона/налоксона длительного высвобождения (Level C). Тем не менее, потенциальную выгоду от их применения следует взвешивать относительно рисков применения опиоидов.