USPSTF о скрининге на генитальный герпес
Эксперты Рабочей группы по профилактике США (USPSTF) выпустили новые рекомендации с негативной оценкой скрининга на вирус генитального простого герпеса у не имеющих клинических симптомов подростков и взрослых, в том числе и беременных женщин. Доклад Рабочей группы, основанный на важной, по мнению авторов, новой информации о точности скрининговых тестов на вирус простого герпеса 2 типа (ВПГ-2) и ограниченном количестве данных о потенциальных плюсах и минусах такого скрининга, был опубликован 2 августа 2016г. и замещает собой предыдущую версию рекомендаций от 2005г. USPSTF с умеренной уверенностью делает вывод о том, что вред популяционного скрининга ВПГ-2 у бессимптомных взрослых и подростков, в том числе и во время беременности, перевешивает пользу.
Согласно процитированной в докладе статистике Центра по контролю заболеваемости и профилактики (CDC) генитальный герпес поражает примерно15,5% популяции США в возрасте от 14 до 49 лет (то есть, примерно, каждого шестого жителя страны). Существуют два подтипа генитального герпеса – вызываемый ВПГ-1 и ВПГ-2, при этом последний из них является наиболее частой причиной генитального герпеса в США. Хотя, частота генитального герпеса, вызванного ВПГ-1, в США возрастает, для этого подтипа не существует скрининговых анализов.
Обзор научной литературы для этого доклада охватывал базы PubMed/MEDLINE, EMBASE и Кохрановскую библиотеку, а также регистры опубликованных на английском языке исследований от наиболее ранней доступной даты до марта 2016г. В результате поиска были идентифицированы 18 релевантных исследований, в которых изучались плюсы и минусы скрининга и профилактики генитального ВПГ. В центре внимания рекомендаций находится точность доступных в настоящее время скрининговых анализов, эффективность раннего выявления и лечения, потенциальные риски, связанные со скринингом и лечением, и сравнительная оценка суммарной пользы и потенциального вреда в результате скрининга.
Эксперты USPSTF пришли к выводу о том, что имеющаяся информация вполне адекватна, чтобы сделать вывод о том, что потенциальная польза от скрининга на генитальный ВПГ-2 у не имеющих клинических симптомов подростков и взрослых, в лучшем случае, невелика. Согласно современным данным, доступные на данный момент скрининговые тесты имеют низкую специфичность и с высокой частотой дают ложноположительные результаты. Наиболее распространенный в США набор для скринингового анализа, HerpeSelect (производитель Focus Diagnostics) обладает расчетной усредненной чувствительностью 99% (95% ДИ, 97% - 100%) при расчетной усредненной специфичности 83% (95% ДИ, 72% - 90%). Еще один аналогичный продукт, набор Biokit HSV-2 Rapid Test (производитель Biokit USA), обладает объединенной оценкой чувствительности 84% (95% ДИ, 73% - 91%) при специфичности 95% (95% ДИ, 93% - 97%). При его использовании предсказательная ценность положительного результата для общей популяции США может составлять всего 75%. При использовании набора HerpeSelect положительная предсказательная ценность может составлять всего 50%, то есть, примерно каждый второй результат является ложноположительным. При этом не существует доступных анализов для подтверждения скрининговых результатов, и считающийся «золотым стандартом» метод вестерн-блоттинга выполняется лишь в одной-единственной исследовательской лаборатории (это лаборатория клинической вирусологии Вашингтонского университета). К тому же, исследований, в которых бы специально изучалась точность скрининговых тестов на ВПГ у беременных женщин, не проводилось.
Далее, исходя из доклада, доступные на сегодняшний день данные не подтверждают полезности противовирусных препаратов при бессимптомной инфекции ВПГ-2. Поскольку для этой инфекции характерен относительно короткий бессимптомный период (по данным исследований, у 85% пациентов, у которых была диагностирована бессимптомная инфекция ВПГ-2, в течение 6 месяцев после обследования проявляются симптомы), возможности для прерывания цикла передачи вируса и изменения естественного течения заболевания с помощью скрининга и раннего лечения ограничены. Эксперты USPSTF также сообщили об отсутствии адекватной информации о возможности снижения частоты передачи ВПГ-2 в парах, где один партнер инфицирован, а второй – нет, с помощью супрессивной противовирусной терапии.
Вертикальная передача вируса от инфицированной матери к ее ребенку при вагинальных родах может быть ограничена с помощью таких вмешательств, как кесарево сечение у женщин с активными герпетическими высыпаниями на гениталиях. Несмотря на то, что инфицирование новорожденных ВПГ встречается редко, оно может быть сопряжено с тяжелыми осложнениями и смертностью. Тем не менее, эффективность противовирусной терапии у беременных женщин и их партнеров с точки зрения снижения риска вертикальной передачи ВПГ не изучалась.
Что касается потенциальных рисков, связанных со скринингом, можно ожидать, что большое количество ложноположительных результатов будет приводить к психологическим последствиям, в том числе, тревожности, дистрессу и ухудшению взаимоотношений в паре. Противовирусная терапия также может быть сопряжена с потенциальными негативными последствиями.
Таким образом, Рабочая группа рекомендует для снижения риска инфекций, передающихся половым путем, «интенсивное» поведенческое консультирование всех сексуально активных подростков и взрослых из групп риска. В отношении данного скрининга USPSTF делает вывод, что с умеренной степенью уверенности можно считать потенциальные минусы скрининга генитального ВПГ перевешивающими плюсы. Этот вывод относится к не имеющим клинических симптомов подросткам и взрослым, в том числе и беременным.
.
