Нейролептики и беременность

По данным исследования, охватывавшего более 1,3 миллиона женщин, можно предположить, что прием антипсихотических препаратов на ранних стадиях беременности не приводит к повышенному риску пороков сердца и других врожденных аномалий.  Эти результаты, которые были опубликованы в журнале JAMA Psychiatry, возможно, уменьшат опасения тех женщин, которые вынуждены принимать антипсихотики во время беременности. Исследование было выполнено специалистами из Гарвардской медицинской школы и больницы Brigham and Women's в Бостоне (США) при финансовой поддержке Национального института психического здоровья. У многих женщин с такими показаниями к приему антипсихотиков, как шизофрения, биполярное расстройство или большое депрессивное расстройство, бывает невозможно отменить медикаментозную терапию на период беременности, так что информация о том, что эти препараты, за возможным исключением рисперидона, не увеличивают риск врожденных пороков в целом и врожденных пороков сердца в частности, очень важна. Правда, авторы работы делают оговорку, что они анализировали лишь риск врожденных пороков, и их работа не охватывала все остальные потенциальные неблагоприятные исходы для матери или плода, тем не менее, именно врожденные пороки развития обычно вызывают наибольшие опасения, учитывая возможную тяжесть последствий.

В сопровождающей публикацию редакционной статье была дана высокая оценка методологии данной работы, с учетом того, что речь идет об очень сложной для изучения области. С одной стороны, понятно, что беременных женщин невозможно рандомизировать в группы, которые будут принимать или не принимать лекарство, поэтому единственным возможным вариантом остаются крупные обсервационные исследования. С другой стороны, когда и болезнь, и лекарство могут влиять на одни и те же конечные точки, их эффекты очень сложно дифференцировать друг от друга, хотя в обсуждаемой работе это удалось сделать путем использования действительно очень большой выборки женщин. 

Согласно комментариям авторов исследования, применения антипсихотических препаратов во время беременности заметно выросла за последнее десятилетие, однако информация об их безопасности оставалась ограниченной. В опубликованной литературе имелась пара мелких регистровых исследований и два также небольших эпидемиологических исследования, суммарно охватывавших менее 600 женщин. Результаты этих исследований были противоречивыми: некоторые говорили об отсутствии ассоциаций, некоторые, наоборот, предполагали ее возможность, так что необходимость проведения исследования с достаточной статистической мощностью, чтобы сделать выводы и учесть возможные искажения, была очевидной.

Для своего анализа исследователи использовали национальную базу данных программы медицинского страхования Medicaid, включавшую данные по 1 360 101 беременным женщинам за период с 1 января 2000 г. по 31 декабря 2010г.  Эта выборка охватывала 1 341 715 беременностей, при этом средний возраст женщин составил 24 года (стандартное отклонение [СО], 5,88 лет). В течение первого триместра 9258 (0,69%) женщин за период беременности получили препарат как минимум по одному рецепту на атипичный антипсихотик, а 733 женщины (0,05%) хотя бы один раз получили по рецепту типичный антипсихотик. Наиболее часто использовавшимся атипичным антипсихотиком был кветиапин, за которым в порядке убывания популярности следовали арипипразол, рисперидон, оланзапин и зипрасидон.

Женщины, которые принимали во время первого триместра антипсихотики, были старше остальных участниц, с большей вероятностью относились к европеоидной расе и чаще рожали преждевременно. У них также было больше сопутствующих заболеваний и больше психиатрических и неврологических диагнозов, так что в целом их состояние здоровья было хуже, чем у тех женщин, которые не принимали антипсихотические средства.

Основными конечными точками была частота выявленных в течение первых 90 дней после родов врожденных пороков в целом, и пороков сердца в частности. В целом, врожденные пороки были диагностированы у 32,7 детей (95% доверительный интервал [ДИ], 32,4 – 33,0) на 1000 родов у женщин, которые не принимали антипсихотики, у 44,5 (95% ДИ, 40,5 – 48,9) на 1000 родов у женщин, которые получали атипичные антипсихотики и у 38,2 (95% ДИ, 26,6 – 54,7) на 1000 родов после приема типичных антипсихотиков. При некорректированном анализе эти цифры соответствовали повышению риска пороков развития на 36% при приеме атипичных антипсихотиков (относительный риск [ОР], 1,36; 95% ДИ, 1,24 – 1,50), но не в случае использования типичных нейролептиков (ОР, 1,17; 95% ДИ, 0,81 – 1,68). Тем не менее, при учете более чем 50 потенциально искажающих факторов, значение ОР для атипичных нейролептиков снизилось до 1,05 (95% ДИ, 0,96 – 1,16), а для типичных антипсихотиков – до 0,90 (95% ДИ, 0,62 – 1,31). Аналогичные результаты были получены и для врожденных пороков сердца.

Увеличение риска врожденных мальформаций, хотя и небольшое, было показано для одного-единственного нейролептика – рисперидона. Этот риск не зависел от учитывавшихся искажающих факторов. На фоне рисперидона наблюдалось увеличение риска врожденных пороков в целом на 26% (ОР, 1,26; 95% ДИ, 1,02 – 1,56) и врожденных пороков сердца, в частности (ОР, 1,26; 95% ДИ, 0,88 – 1,81).

Тем не менее, авторы считают, что данные о возможном риске при приеме рисперидона должны интерпретироваться с осторожностью. Они выполнили целый ряд дополнительных анализов чувствительности, чтобы оценить возможность того, что результат для рисперидона был связан с остаточным искажением. Кроме того, они попытались понять, какой биологический механизм мог бы лежать в основе этого явления, и не смогли обнаружить такого очевидного механизма провокации врожденных пороков ни для рисперидона, ни для других антипсихотиков. На данный момент авторы считают, что информацию по рисперидону следует расценивать как начальный сигнал, который будет очень важен при планировании в будущем других исследований с другими данными, и итоговая оценка будет зависеть от того, удастся ли воспроизвести этот результат.

Помимо необходимости дополнительного изучения ситуации с рисперидоном, в будущем несомненно, перед будущими исследованиями в этой области будет стоять еще несколько вопросов, на которые необходимо получить ответ, чтобы сделать вывод о безопасности нейролептиков при беременности. Например, предстоит узнать, повышают ли нейролептики риск преждевременных родов, как себя чувствуют дети от этих беременностей в периоде новорожденности и как впоследствии они развиваются психически.

Источник.