Рекомендации ACOG по применению опиоидов во время беременности 2017
Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG) обновила свои рекомендации по применению опиоидов во время беременности. Новый документ был опубликован онлайн в журнале Obstetrics & Gynecology. Медикаментозная поддерживающая терапия остается рекомендованным методом лечения, однако теперь в определенных клинических ситуациях можно рассмотреть и контролируемую отмену препарата. В новом документе представлен обновленный обзор вариантов фармакологического лечения, охватывающий метадон, бупренорфин, налтрексон и налоксон. Как пояснили авторы документа, опасения в отношении медикаментозной поддерживающей терапии следует рассматривать в контексте негативных эффектов продолжающегося злоупотребления опиоидами, которое может иметь значительно более опасные последствия для матери и ребенка. Медикаментозная поддерживающая терапия улучшает комплаентность женщин по отношению к медицинскому сопровождению беременности и участию в программах лечения наркозависимости, кроме того, было показано, что она снижает риск осложнений беременности.
Параллельно с эпидемическим частоты употребления опиатов в общей популяции растет и количество женщин, потребляющих опиаты во время беременности. Беременные женщины, которые принимают опиаты, представляют собой группу риска осложнений беременности и смерти. В то же время, наркозависимость при отсутствии лечения сама по себе связана с высокой частотой рискованного поведения, в частности, проституции и преступности, что может создавать у беременных женщин риск инфекций, передающихся половым путем, физического насилия, проблем с законом и лишения свободы. Медикаментозная поддерживающая терапия остается предпочтительным видом лечения, поскольку ее отмена сопряжена с высокой частотой рецидивов и с менее благоприятными исходами. Срывы во время беременности ассоциируются с такими серьезными рисками, как передача инфекций, случайная передозировка в результате снизившейся толерантности, отказ от медицинского сопровождения беременности, а также с акушерскими осложнениями. В то же время, в определенных случаях, например, если женщина считает неприемлемым для себя прием опиоидных агонистов во время беременности, или если эти препараты недоступны, можно рассмотреть контролируемую отмену лечения. В таких случаях ведение пациентки должен контролировать врач, имеющий опыт в лечении аддикций в перинатальном периоде; также необходимо заручиться информированным согласием женщины.
В новом документе также подчеркивается необходимость долгосрочной мультидисциплинарной помощи таким женщинам, которая должна включать медицинское сопровождение, социальную поддержку и наблюдение за развитием родившегося ребенка.
ACOG также рекомендует проведение универсального скрининга беременных женщин на употребление наркотиков, при этом предпочтительнее использовать валидизированный скрининговый опросник, чем анализ мочи. При положительном результате скрининга рекомендуется краткое вмешательство (в формате устного совета) и направление на лечение.
В новом документе также даются раздельные подробные рекомендации по ведению беременных, которые употребляют опиоиды, на всех этапах – в антенатальном периоде, в родах и в послеродовом периоде. Особый акцент делается на неонатальный абстинентный синдром – синдром отмены, который возникает вскоре после рождения у детей, чьи матери принимали опиоиды во время беременности. По мере увеличения частоты применения опиатов беременными женщинами произошло резкое увеличение частоты этого состояния у новорожденных, и новые рекомендации подчеркивают необходимость мониторинга состояния детей на предмет этого синдрома неонатологами. При этом, как подчеркивают авторы, важно понимать, что это ожидаемое и легко поддающееся лечению состояние, для которого не было обнаружено никакого значимого влияния на дальнейшее когнитивное развитие ребенка.
После родов у женщин в стабильном состоянии, которые не принимают запрещенных препаратов и не имеют противопоказаний (например, ВИЧ-инфекции) следует поощрять грудное вскармливание. Тем не менее, медицинские работники должны информировать пациенток о необходимости прекратить кормить ребенка своим молоком в случае срыва.
Наконец, в рекомендациях подчеркивается необходимость адекватной послеродовой психологической поддержки, включающей лечение расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, и программы предотвращения рецидивов. Женщины должны иметь рутинный доступ к контрацепции и консультированию в этой области, поскольку у пациенток с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, имеется высокий риск незапланированной беременности, который может достигать 80%. Послеродовый период является временем значительной уязвимости для всех молодых мам, которые вынуждены сталкиваться с депривацией сна, стрессами, связанными с уходом за новорожденным и, нередко, с симптомами послеродовой депрессии. Женщинам с расстройством, обусловленным употреблением опиатов, приходится противостоять всем этим стрессорам в дополнение к тем проблемам, которые создает для них аддикция, и без лечения и поддержки это часто приводит к рецидивам. Цель новых рекомендаций заключается в том, чтобы помочь акушерам-гинекологам так организовать помощь пациенткам во время беременности, родов и послеродового периода, чтобы в их жизни произошли значительные и устойчивые положительные перемены.
.
