Рак шейки матки. Когда завершать скрининг?
Критерии выхода из программы скрининга рака шейки матки в США: эффективны ли они?
За последние десятилетия рекомендации по скринингу рака шейки матки в США претерпели значительные изменения. Это связано с прогрессом в понимании роли вируса папилломы человека (ВПЧ) в развитии заболевания, а также с появлением более точных методов диагностики. Однако остаются вопросы о том, насколько действенны текущие критерии прекращения скрининга у женщин старше 65 лет.
Текущие рекомендации завершения скрининга и их обоснование
Согласно действующим рекомендациям, женщины старше 65 лет, прошедшие адекватный скрининг, могут прекратить обследования, поскольку риск развития рака шейки матки и смерти от него в этой группе считается низким.
Адекватный скрининг определяется как:
- три последовательных отрицательных результата мазка Папаниколау или
- два отрицательных результата совместного теста на ВПЧ и мазка Папаниколау за последние 10 лет (с последним тестом в течение 5 лет).
Скрининг начинается с 21 года (мазок каждые 3 года), а с 30 лет возможны варианты: мазок раз в 3 года, тест на ВПЧ раз в 5 лет или их комбинация.
Цель таких критериев — минимизировать избыточную диагностику, снижая число ненужных кольпоскопий, биопсий и связанных с ними стрессов и затрат.
Цель таких критериев — минимизировать избыточную диагностику, снижая число ненужных кольпоскопий, биопсий и связанных с ними стрессов и затрат.
Разрыв между модельными прогнозами и реальными данными
Недавнее модельное исследование, опубликованное в JAMA Network Open, подтвердило низкий риск рака шейки матки у женщин, соответствующих критериям выхода. Однако клинические данные указывают на обратное: около 20% случаев рака и высокая смертность приходятся на женщин старше 65 лет.
Это противоречие может объясняться несколькими факторами:
- Несоблюдение рекомендаций по скринингу – многие женщины в возрасте 60–64 лет проходят обследования реже, чем требуется.
- Изменения в популяции – снижение числа гистерэктомий означает, что больше женщин сохраняют шейку матки в пожилом возрасте.
- Реактивация ВПЧ – новые данные свидетельствуют, что вирус может реактивироваться после периода латентности, повышая риск предраковых изменений.
Проблемы практического применения критериев
Главная сложность — отсутствие полных данных о скрининговой истории пациенток. В двух крупных медицинских системах США около 69% женщин не имели достаточной документации для подтверждения права на выход из программы.
Текущие требования к врачам — анализировать записи за 10–25 лет — считаются неоправданно трудоемкими и экономически неэффективными.
Возможные решения
Эксперты предлагают альтернативные подходы:
- Два скрининга с тестированием на ВПЧ в возрасте 60–65 лет как более простой и реализуемый критерий.
- Четкие рекомендации для групп высокого риска (например, пациентки с иммуносупрессией или предраковыми изменениями в анамнезе), которым скрининг необходим после 65 лет.
Будущее рекомендаций
USPSTF (Целевая группа профилактических услуг США) в настоящее время пересматривает свои руководства. В проекте обновлений сохраняется позиция о допустимости прекращения скрининга после 65 лет при соблюдении критериев, однако окончательное решение пока не принято.
Вывод
Хотя модельные исследования поддерживают текущие критерии, реальная эпидемиологическая картина и практические сложности их применения ставят под сомнение их эффективность. Оптимизация стратегий выхода из скрининга требует баланса между доказательной медициной и клинической реализуемостью.
